| Oncopatia nella causalità di Servizio |
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Pagina 1 di 3 Problematiche Medico-Legali e Medico-Lavoristiche in un caso di Mesotelioma Pleurico. U. Bolognesi*, G. Cenname**, G. Sciandone***. * I Scuola di specializzazione in Medicina Legale della S.U.N. ** Specialista in Medicina Legale presso la S.U.N. *** Direttore del Dipartimento Assistenziale di Scienze Medico-Legali del Policlinico Universitario della SUN 1. Introduzione
Le problematiche medico-legali che si profilano nella trattazione della sussistenza di un nesso causale o concausale tra il servizio svolto da un vigile del fuoco e l’insorgenza di una patologia neoplastica, quale il mesotelioma pleurico, sono molteplici e di complessa trattazione. Il caso pervenuto all’attenzione permette di affrontare l’annoso problema delle oncopatie in tema di riconoscimento dei benefici previsti dalla disciplina sulla causalità di servizio, con particolare riferimento al corretto uso della criteriologia medico-legale. Gli Autori, dunque, al fine trattare con completezza e chiarezza un tema in cui le discipline medico-legale e medico-lavoristica si sovrappongono e si completano vicendevolmente, hanno ritenuto utile premettere alcune considerazioni in merito all’eterogeneità con cui la giurisprudenza di merito si è espressa.
2. Il Fatto
3. Problematiche medico-legali di valutazione del mesotelioma pleurico
Il mesotelioma presenta aspetti molto particolari che lo distinguono da tutte le altre tumori a causa (o meglio concausa) nota. Questi aspetti peculiari, ormai noti alla Letteratura di merito, rendono necessaria la applicazione di criteri diversi da quelli seguiti per le altre neoplasie provocate da agenti chimici o fisici già nella fase della diagnosi, poi in quella della valutazione del nesso causale ed infine, come sempre più spesso avviene, in quella giudiziaria della individuazione di eventuali comportamenti colposi rilevanti. La definizione del nesso causale con l’amianto, inoltre, è talora difficile poiché, mentre in tutti i tumori a concausa nota esiste una chiara correlazione dose/risposta, questa correlazione non è altrettanto chiara per il mesotelioma (23): esso infatti può manifestarsi anche in conseguenza di esposizioni ad asbesto molto basse per intensità e/o per durata (20). La comprovata capacità patogena di dosi molto basse di amianto, la attuale mancanza di conoscenze riguardo al livello di esposizione al di sotto del quale l’effetto non è più osservabile e la peculiare importanza di fattori di suscettibilità individuale rendono complessa anche la valutazione delle responsabilità e degli eventuali comportamenti colposi. La diagnosi di mesotelioma risulta essere più complessa quella di tutte le altre neoplasie, poichè la peculiare caratteristica di tale tumore è infatti costituita dal suo estremo polimorfismo istologico (21). Poiché nei cavi pleurico e peritoneale, oltre al mesotelioma, si localizzano spesso metastasi di tumori primitivi situati in organi anche lontani che possono restare clinicamente silenti, il momento diagnostico-differenziale è molto impegnativo. È ormai diffusamente accettata e proposta con rigore dai più recenti trattati (1) la regola secondo la quale una diagnosi certa di mesotelioma può essere formulata soltanto dopo esame istologico compiuto su materiale abbondante (almeno 10 grammi di tessuto secondo Cotes e Steel) (2) completato da una indagine estremamente accurata sui principali organi ed apparati (invasivo-chirurgica o clinicostrumentale) che permetta di escludere con sicurezza ogni altro possibile tumore primitivo. Le recenti tecniche istochimiche aggiungono valore alla diagnosi istologica ma non possono sostituirla, ad esempio quando applicate su cellule esfoliate nel versamento: in mancanza dell’esame istologico e si dispone soltanto di accertamenti citologici su liquido di versamento, o istologici su scarso materiale (agobiopsie), o radiologici, la diagnosi di mesotelioma deve essere limitata al livello di “possibilità”: nessun tipo di considerazione collaterale rispetto all’iter diagnostico corretto può rafforzare conclusioni diagnostiche intrinsecamente deboli in quanto raggiunte con metodo inadeguato e giustificare la elevazione di una diagnosi di “possibilità” al livello di “probabilità” o peggio a quello di “alta probabilità” prossimo alla certezza (13). Una diagnosi di “possibilità”, infatti, potrebbe essere accettata in campo assicurativo/sociale, ove la decisione si uniforma al criterio in dubio pro misero, ma non può valere in sede giudiziaria, in particolare in tema di colpa medica, ove, per giurisprudenza consolidata, sono richieste certezze o, quanto meno, probabilità molto alte (21); in tema di causalità di servizio, invece, tale valutazione dovrebbe fondamentalmente rifarsi alla giurisprudenza contabile e lavoristica di merito, non sempre coerente. Relativamente agli aspetti di rilievo per il nesso causale, per il mesotelioma l’amianto, soprattutto di tipo anfibolico, è il fattore eziologico principale ma in una quota di casi dell’ordine del 20-30% del totale altri fattori eziologici debbono essere ammessi. La definizione del nesso di causalità, come per gli altri tumori a concausa nota, dovrebbe tener conto pertanto del fatto che una discreta percentuale di casi esula dall’ambito considerato, in quanto prodotta da altri fattori eziologici. Caratteristica peculiare del mesotelioma, che rende in certi casi assai difficile il giudizio conclusivo sul nesso causale, è la mancanza di una chiara correlazione dose-risposta. Nelle coorti di soggetti esposti ad amianto, infatti, casi di mesotelioma si sono verificati anche a seguito di esposizioni modeste o modestissime per intensità e/o per durata, a differenza della asbestosi che è strettamente correlata alla entità della esposizione ossia alla dose cumulativa di fibre inalate. Quando nella storia del caso singolo esistono riferimenti sicuri ad una pregressa significativa esposizione ad amianto o, meglio ancora, indicatori biologici di avvenuta esposizione come i corpuscoli dell’asbesto nell’espettorato o nel BALF, nella pratica la probabilità che sussista un nesso causale amianto-tumore viene considerata assai più elevata del 70-80%, applicabile quando manchino notizie anamnestiche, e viene considerata prossima alla certezza, anche se sul piano puramente teorico la percentuale di probabilità che l’amianto sia il fattore causale rimane invariata (13, 21). Nei casi di mesotelioma da amianto accertati con procedimento diagnostico corretto e con convincente verifica dell’esistenza del nesso di causalità, altre caratteristiche peculiari del tumore rendono complesso il chiarimento degli aspetti rilevanti in campo giudiziario e cioè delle eventuali responsabilità civili e penali. Questi ulteriori aspetti sono: 1) Il lungo periodo di latenza compreso tra l’inizio della esposizione ad amianto e la comparsa del tumore con avvio del meccanismo patogenetico nel breve intervallo di tempo immediatamente successivo all’inizio della esposizione (13).
3) La autosufficienza del meccanismo patogenetico nel corso della lunga latenza, ossia la rilevanza scarsa o nulla di esposizioni successive a quella iniziale che lo ha avviato.
4) La importanza peculiare della suscettibilità individuale, che nel mesotelioma gioca un ruolo particolarmente evidente.
5) Il possibile potenziamento della azione cancerogena dell’amianto da parte di agenti virali esogeni. Sembra infine utile ricordare, anche al fine di introdurre la successiva analisi della giurisprudenza di merito, che tale patologia è presente nell’elenco delle malattie per le quali la denuncia è obbligatoria ai sensi e per gli effetti dell’art. 139 del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni ed integrazioni. Tale elenco, approvato con D.M. il 27.04.2004, è costituito da: Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità; Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità; Lista III: malattie la cui origine lavorativa è possibile. Il mesotelioma è contenuto nel Gruppo IV (‘malattie dell’apparato respiratorio non comprese in altre voci’) della Lista I e riconosce come agente identificativo, insieme ad “asbestosi polmonare”, “placche e/o ispessimenti della pleura” e “tumori del polmone”, l’asbesto. 4. Analisi della giurisprudenza di merito in tema di patologia neoplastica e causa di servizio |
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