Un caso di neoplasia cerebrale in un

chirurgo ortopedico al riesame della Corte dei Conti.

Montanino I.*, Falconio E.*, Passaro G.**, Sciaudone G.***

* II Scuola di specializzazione in Medicina Legale 

della S.U.N.

** Specialista in Medicina Legale presso la S.U.N.

*** Direttore del Dipartimento Assistenziale di 

Scienze Medico-Legali del Policlinico Universitario della SUN

1. Introduzione

Le radiazioni ionizzanti sono onde elettromagnetiche a frequenza ed energia enormemente elevata. Si tratta di una parte dei raggi ultravioletti, dei raggi X e dei raggi Gamma; ed hanno energia sufficiente a determinare modificazioni irreversibili dello stato della materia che incontrano lungo il loro cammino. Gli effetti da esse determinati sono distinti in “effetti stocastici” e “effetti non stocastici”: “…i primi comprendono quelle lesioni che sono possibili dopo esposizione, ma la cui probabilità di accadimento aumenta in modo proporzionale alla dose assorbita; i secondi riguardano quei danni o lesioni che comunque si verificano una volta superata una soglia di dose ben definita… gli eventi stocastici sono rappresentati da tumori maligni, la cui probabilità di insorgenza è direttamente proporzionale alla dose assorbita” (1).

Per quanto concerne l’effetto sul parenchima cerebrale, si è argomentato che “il tessuto cerebrale è molto sensibile all’azione delle radiazioni ionizzanti e che dosi refratte, per azioni di cumulo, possono determinare fenomeni irritativi od infiammatori e favorire episodi emorragici e formazione di edemi, che se per piccole dosi possono regredire, per dosi maggiori possono provocare focolai necrotici che riparano solo parzialmente...” (2).

La sostanza bianca cerebrale, reagisce molto lentamente per la latenza delle sue lesioni, che così danno luogo tardivamente a necrosi territoriali anche dopo alcuni mesi. Pertanto, se per ipotesi, non si volesse  prendere in considerazione l’azione diretta delle radiazioni ionizzanti sul parenchima cerebrale, è incontrovertibile  che tali radiazioni agiscono sul sistema immunitario, inibendo più o meno completamente la sintesi degli anticorpi, provocando uno stato di cosiddetta “tolleranza globale” verso cariche di antigeni con conseguente limitazione delle risposte immunitarie umorali, per cui è interdetta o comunque ridotta la capacità della risposta reattiva ad ogni processo patologico (3).

2. Caso Clinico

Il caso giunto alla nostra osservazione riguarda un Medico-Chirurgo specialista in Ortopedia, deceduto per una neoplasia cerebrale, il glioblastoma. Il dott. F., per l’attività lavorativa svolta, era frequentemente esposto a raggi X e sostanze radioattive:è noto infatti che, specie nelle “fratture scomposte”, l’affrontamento dei monconi di frattura viene effettuato dall’ortopedico sotto continuo monitoraggio radiologico, con la conseguente esposizione dello specialista ortopedico alla fonte radiogena. Inoltre, tali affermazioni trovano conferma nelle visite mediche di sorveglianza sanitaria, a cui lo stesso, era sottoposto, così come previsto ex lege. Pertanto è sembrato naturale pensare che il glioblastoma di cui era affetto il dott. F., fosse stato indotto dalle radiazioni ionizzanti, o che comunque queste abbiano potuto agire come fattori favorenti l’insorgenza della neoplasia.

3. Discussione Medico-Legale

Le problematiche medico-legali che si profilano nella trattazione della sussistenza di un nesso causale o concausale  tra il servizio svolto da un medico ortopedico esposto all’azione delle radiazioni ionizzanti e l’insorgenza di un glioblastoma, sono molteplici e di complessa trattazione. E’ noto come esistano delle tipologie nosologiche per le quali la relazione causa-effetto presenta minimi margini di opinabilità ed altre patologie per le quali tale margine si allarga, inducendo dubbi che possono essere vinti solo con un giudizio sorretto da criteri di verosimiglianza, laddove sovvengono concordanti ed univoci fattori che conducono in una certa direzione valutativa.

Nel caso delle patologie tumorali, “questo problema presenta aspetti di particolare difficoltà, soprattutto a ragione dello stato delle conoscenze scientifiche sulla eziopatogenesi delle neoplasie. Da tali conoscenze si evince che, per un verso, per talune patologie, lo stato della ricerca non ha consentito di cogliere risultati certi, per altro verso, gli stessi risultati della ricerca hanno messo in evidenza, a livello ipotetico, una molteplicità di possibili fattori cancerogeni, di natura complessa e, comunque, non tali da essere sufficientemente aspecifici in modo da poterli riferire, in una qualche misura, a tutti i casi di un certo tipo di neoplasia” (4). La stessa Corte, operando una sintesi delle proprie linee metodologiche, sottolinea che “dal quadro tracciato dall’elaborazione giurisprudenziale in materia appaiono chiari due aspetti: a) non è sufficiente un rischio generico al fine della configurazione della dipendenza da causa di servizio, neppure sotto il profilo della concausalità efficiente e determinante della neoplasia; diversamente, alla luce delle incerte conoscenze scientifiche di medicina legale in materia neoplastica, qualunque attività si potrebbe porre come conditio sine qua non dell’infermità stessa; b) ove si sia in presenza di un rischio specifico (lungo e gravoso servizio, condizioni ambientali ed igieniche di notevole precarietà), occorre dare la dimostrazione che il soggetto sia stato esposto, durante il servizio, ad un qualsiasi fattore in grado di originare l’infermità in questione; di talchè è necessario evidenziare una probabile presenza del fattore cancerogeno, attivante lo stimolo oncogeno, e l’insorgenza della malattia” (5, 6, 7).

L’analisi della giurisprudenza di merito ha reso possibile l’individuazione, sostanzialmente, di tre tipi di ragionamento proposti dalla Corte stessa in tema di oncogenesi in generale e, di oncogenesi da radiazioni in particolare.

In primis, la Corte sostiene come “allo stato delle attuali conoscenze mediche, pur potendosi presumere di natura endogeno-costituzionale le infermità neoplastiche, non è dato tuttavia escludere una influenza di fattori esogeni che, dando luogo ad una notevole e duratura disorganizzazione, assurgano a valore di concausa necessaria e preponderante sull’insorgenza del male, così come non può negarsi che determinati servizi prestati in ogni ora e tempo siano quanto meno responsabili dell’evoluzione di siffatte infermità” (8); questo indirizzo, invero assai criptico nelle sue argomentazioni, si basa anche sul precedente orientamento della magistratura contabile sostenente che “il carattere eventualmente costituzionale di una infermità e la predisposizione organica del soggetto alla medesima non sono di impedimento al riconoscimento del rapporto di con causalità efficiente e determinante con il servizio, sempre che quest’ultimo, riguardato nei suoi aspetti quantitativo, qualitativo e modale, abbia potuto provocare l’instaurazione o la più rapida evoluzione dell’entità morbosa verso l’esito invalidante o letale” (9).

Un secondo ragionamento, invece, è incentrato sull’asserzione che “va affermata la sussistenza di una connessione concausale tra la gravosità degli eventi di servizio e l’insorgenza dell’affezione oncologica; al riguardo, considerata l’attuale incertezza scientifica sull’eziopatogenesi della neoplasia, particolare rilievo va dato all’approccio immunologico, rappresentando la diminuita resistenza organica soggettiva, per effetto dello stress emotivo e dei disagi di lavoro, un terreno favorevole all’instaurarsi e all’evolvesi del processo morboso” (10).

 Il terzo ragionamento, infine, del resto assai simile al precedente,  sostiene che “deve ammettersi che fattori generici e specifici di servizio, indebolendo il sistema di difesa attiva e passiva dell’organismo umano contro le malattie in generale possano facilitare l’insorgenza o la più rapida evoluzione di processi neoplastici” (11).

Nelle valutazioni consimili al caso di specie, invece, la Corte si è sempre dimostrata attenta alla ricerca di concreti fatti di servizio che espongano ai cosiddetti “fattori di rischio”, ovvero a “sindromi infettive, a tossici o a radiazioni ionizzanti” (12), a “fattori virali ed inquinanti” (13), a “inalazioni di vapori e di catrame” (14). Del resto, la stessa Corte ricorda che “nella eziopatogenesi dei tumori grande rilievo hanno…almeno sotto il profilo concausale efficiente, anche i cosiddetti ‘fattori di rischio’, ricollegabili alla prestazione del servizio ma con una specifica valenza nel determinismo della malattia, vale a dire la reiterata esposizione all’azione di agenti chimici, altamente tossici,come il cloruro di vinile, l’arsenico e composti arsenicati, gas mostarda, asbesto e oli minerali blandamente trattati” (15, 16, 17).

In sintesi, “ne consegue logicamente che perché  una determinata manifestazione tumorale si possa considerare ‘dipendente da causa di servizio’ è necessario che sia dimostrato che l’attività lavorativa del soggetto ha comportato una significativa esposizione ad uno specifico fattore di rischio, individuato e riconosciuto come tale dalla scienza medica” (18); l’identificazione di un fattore di rischio specifico per l’insorgenza di una patologia neoplastica, dunque, riveste un valore fondamentale, poiché non sarebbe “corretto generalizzare il processo di cancerogenesi estendendo tra tutte le neoplasie l’azione di fattori riconosciuti avere un ruolo solo nella genesi di determinati tumori” (19, 20).

Anche la considerazione dei fattori di rischio, dunque, deve essere ispirata al precedentemente citato ‘criterio statistico-epidemiologico’, attraverso il quale il medico-legale deve valutare la ‘significatività statistica’ della “correlazione eziopatogenetica…tra il tipo di attività lavorativa espletata…ed una eventuale esposizione” (21, 22, 23).

4. Conclusioni

Su tali premesse, è dunque vero che nella ricostruzione dell'iter causale di un fatto ci si trova spesso di fronte a condizioni di dubbia interpretazione, ma in questi casi, come giustamente sottolineato nel giudizio espresso dal CPPO, è necessario identificare, tra le varie condizioni, quelle che hanno maggiore dignità e valore, facendo riferimento a concetti di necessità e sufficienza.

Questi criteri nella maggior parte dei casi permettono la ricostruzione del nesso di causalità. Il migliore sembra essere il cosiddetto “criterio patogenetico” che consente la ricostruzione scientifica dei fenomeni biologici.

Il criterio patogenetico è in fondo una diagnosi causale, ma solo in quanto riconosce la catena degli eventi. Esso consente l'apprezzamento dei rapporti esistenti tra causa e malattia attraverso l'acquisizione di precise conoscenze sulle relazioni causali esistenti tra una determinata azione e la condizione patologica in esame in modo che la responsabilità causale si estenda a tutto il complesso dei fattori che possono assumere valenza di nocività.

Tuttavia è opportuno precisare che non è necessario conoscere tutte le fasi intermedie attraverso le quali la causa produce la malattia, ossia spiegare l'intero meccanismo lesivo, in quanto spesso le tappe intermedie non si conoscono.

Perciò l'accertamento del rapporto causale non implica una spiegazione delle fasi intermedie.

Per quanto concerne la dipendenza da fatti di servizio, secondo quanto affermato dall'Antoniotti (24) “...il criterio ermeneutico che consente di sussumere (ovvero di escludere) l'antecedente (fatto) nell'ambito del servizio (del lavoro, ecc.) è esclusivamente quello teleologico: è necessario cioè verificare se l'accadimento, pur se avulso dal contesto cronologico e/o topografico della prestazione...sia stato determinato da una condotta dell'assicurato (del dipendente) indotta dal lavoro o dal servizio e ad essa correlata”.

A questo punto per collegare l'evento iniziale a quello finale si deve utilizzare la legge statistica che, soprattutto nel caso delle patologie neoplastiche, può fornire informazioni sul collegamento tra causa ed effetto.

Utilizzando la criteriologia medico-legale (in particolare, il sopra citato criterio statistico-epidemiologico), dunque, è possibile individuare il ruolo del fattore “lavoro” nell’iter che portò all’exitus del dott. F., basandosi non solo sulla documentazione agli Atti, ma soprattutto sulla Letteratura scientifica di merito.

 Pur ipotizzando una predisposizione del dott. F., di natura ereditaria, alla patologia neoplastica “glioblastoma”, è infatti lampante come, nel caso di specie, i fattori ambientali entrino prepotentemente nell’iter patogenetico; la maggior parte di tali fattori di rischio esterno è intimamente correlata alla dimensione lavorativa specifica del dott. F. (radiazioni ionizzanti).

In conclusione si può affermare che nel caso di specie trovano piena applicabilità sia la criteriologia più classica, sia un più moderno criterio fisiopatologico, o meglio biostatistico, come il criterio della sussunzione sotto leggi scientifiche di copertura.

L’attività lavorativa svolta dal dott. F., dunque, a nostro parere, è da considerarsi concausa efficiente e determinante nell’insorgenza della patologia neoplastica (glioblastoma) che portò all’exitus del medico.

L’esposizione alle radiazioni ionizzanti, nel caso de quo, è, infine, a nostro parere,  dato incontrovertibile ed è da considerarsi, a tutti gli effetti, “esposizione professionale”; l’attività lavorativa di medico ortopedico, dunque, non può che rappresentare quanto meno concausa efficiente e preponderante nell’insorgenza della patologia neoplastica.