STEFANIA ARTESE - PIERLUCA ZANGANI

   Gli Autori descrivono il caso di una giovane paziente affetta da adenocarcinoma polmonare, deceduta a distanza di sei anni dall’accertamento della malattia, onde valutare le problematiche del ritardo diagnostico in oncologia. Nelle fasi iniziali della malattia, infatti, i sanitari propendevano per una diagnosi di infezione tubercolare, ma pur essendo presenti elementi che potevano far propendere per la diagnosi di carcinoma, non effettuarono la procedura bioptica, che invece era del tutto indicata.

Gli Autori si soffermano sulle problematiche medico-legali del caso, ed in particolare sull’accertamento della responsabilità omissiva connessa al ritardo diagnostico e sulla valutazione del danno, sottolineando le difficoltà di quest’ultima nelle fattispecie di mancata o tardiva diagnosi di una neoplasia a prognosi comunque infausta.

ABSTRACT

    The authors describe the case of a young patient affected by a pulmonary adenocarcinoma disease, who died after six years from the illness’ diagnosis, to consider the problems concerning the diagnostics oncology delay. At the first stage of illness, the medical staff thought that the cause was a tubercular infection, but, even if there was a reason to believe that the carcinoma diagnosis could be possible, they didn’t carry out the bioptical process that it showed up to be the best process.

    The authors highlight the legal-medical aspects of the case, and in particular the control of the missed responsibility linked to the diagnostics delay and the assessment of damage, underlining the difficulties of it in the light of the missed diagnosis of  neoplasia with a negative results.

INTRODUZIONE

Le statistiche più recenti nel campo della responsabilità professionale dimostrano che una delle specialità che più frequentemente è coinvolta in procedimenti penali o civili intentati dagli utenti è l’oncologia. Una delle problematiche che in misura maggiore incide sulla casistica è rappresentata dal ritardo nella diagnosi di neoplasia, che, nelle denunce, viene ad essere considerato responsabile di un ritardato inizio della terapia antitumorale e di conseguenza alla base di una concreta perdita di chances di sopravvivenza. Il caso che qui viene brevemente riportato può essere esemplificativo di tale problematica, insieme con le difficoltà nella valutazione e medico-legale, particolarmente in tema di rapporto di causalità fra l’omissione dei sanitari ed il decesso e di valutazione del danno.  

CASO CLINICO

La sig.ra C. M., di anni 26, nel 1994 per una sintomatologia dispnoica praticava, di propria iniziativa, una Rx del torace che mostrava “Torace ben espanso, assenza di rilievi parenchimali patologici”. In data 04.12.97, a causa dell’ingravescenza della dispnea, che si manifestava anche con sforzi di minima entità, la paziente praticava un nuovo Rx del torace che metteva in evidenza una “Opacità in medio torace dx”, per cui cinque giorni dopo si ricoverava presso una divisione di Tisiologia di un ospedale campano. Dall’anamnesi familiare risultava che il padre era affetto da esiti di TBC polmonare. Durante il ricovero effettuava un esame stratigrafico del torace che mostrava “Opacità rotondeggiante a tenue densità, di circa 2 cm di diametro, in sede ascellare dx, si accompagna un addensamento ilare a contorni lobati” ed un prelievo ematico che deponeva per la negatività dei markers tumorali. Successivamente veniva effettuata una fibrobroncoscopia da cui emergeva “...Emisistema bronchiale dx: piccola compressione estrinseca a carico della parete supero-laterale del bronco lobare medio. A carico di detto bronco e della porzione distale del tratto intermedio, la mucosa si presenta lievemente flogosica. Discrete quantità di secrezioni emergono dal lobare medio. Il riflesso tussigeno è accentuato”. La diagnosi istologica del broncoaspirato indicava un “Quadro citomorfologico di tipo flogistico cronico. Negativo per cellule atipiche”. L’intradermoreazione di Mantoux e la P.P.D. davano esito negativo così come la ricerca diretta batterioscopica effettuata sul campione di broncoaspirato del bacillo di Koch e di altri microbi o miceti. In data 15.12.97 veniva dimessa con diagnosi definitiva di “Sospetta TBC polmonare, processo specifico del ciclo primario (verosimile complesso primario ad evoluzione atipica con adenopatia ilare)”. Il giorno 24.12.97 effettuava un Rx di controllo presso lo stesso nosocomio che poneva in evidenza “Addensamento grossolanamente rotondeggiante al lobo medio dx in sede para-scissurale con strie periferiche portatesi all’ilo omolaterale che presenta una tumefazione linfonodale. Complesso primario tubercolare?”.  Il 21.01.98 si ricoverava nuovamente presso la stessa struttura, dagli esami di laboratorio praticati risultava una negatività dei markers tumorali e della intradermo-reazione alla Mantoux. La TC del torace evidenziava “Rilievo a dx, a livello del segmento laterale del lobo medio, di piccola area di consolidamento parenchimale a margini mal definiti in sede para-scissurale. Qualche stria, verosimilmente da interessamento linfatico, si porta dalla lesione descritta all’ilo omolaterale, che mostra una tumefazione linfonodale.”  Il 27.01.98 era dimessa con diagnosi di “Processo specifico a destra a presumibile aspetto di complesso primario a decorso atipico”. Nei mesi di marzo, aprile e giugno ’98 effettuava esami radiografici di controllo, l’ultimo dei quali indicava “il controllo odierno, posto a confronto con il precedente del 20.04.98, mostra una riduzione della componente ilare, mentre la lesione parenchimale appare immodificata”. Il giorno 03.07.98 praticava una scintigrafia polmonare presso un ospedale romano che evidenziava un “Iperaccumulo patologico del tracciante in corrispondenza della lesione già descritta in corso di esame radiologico”. In data 18.09.98, la sig.ra C. M. tornava presso lo stesso nosocomio campano, con i risultati della scintigrafia effettuata, per sottoporsi ad un nuovo Rx del torace il cui referto era di “Formazione radiopaca a dx in medio campo polmonare appare non modificata rispetto all’ultimo controllo”. Il 20.10.98 si ricoverava presso un ospedale laziale ed effettuava una fibrobroncoscopia con prelievo per esame istologico il cui risultato deponeva per “Mucosa bronchiale esente da neoplasia”, dieci giorni dopo un agoaspirato metteva in evidenza: “Emazie e cellule neoplastiche da carcinoma non a piccole cellule”. Nel novembre 1998 una nuova TC mostrò la progressione della malattia con interessamento dei linfonodi ilo-mediastinici, la FNAB indicava trattarsi di una neoplasia polmonare non a piccole cellule, non resecabile per l’estensione loco-regionale (T2N2M0), per cui iniziava a sottoporsi a trattamento chemioterapico. Nei mesi di gennaio e marzo ‘99 praticava Angio-TC Body che mostravano regressione delle tumefazioni linfonodali ma un invariato addensamento polmonare. In data 11.05.99 si sottoponeva ad una TC Body con mezzo di contrasto, presso l’ospedale romano, che evidenziava: “...a livello mediastinico e polmonare sensibile riduzione delle adenopatie già segnalate agli esami TC precedenti. Residua nel campo polmonare di destra, nel territorio ascellare del lobo superiore una piccola area di addensamento parenchimale...”. Il giorno 15.05.99 era ricoverata presso lo stesso nosocomio romano, con diagnosi di “Neoplasia polmonare dx”. Dall’anamnesi patologica si fa risalire l’esordio del quadro clinico al novembre 1997, quando l’Rx del torace aveva evidenziato la presenza di opacità rotondeggianti a carico del lobo medio.  All’anamnesi si evidenzia che: “... Dal novembre ‘98 all’aprile ‘99 è stata sottoposta a 5 cicli di CT”. Tale trattamento chemio-terapico riduceva le dimensioni del tumore e l’interessamento linfonodale (T1N1M0).  Durante la degenza era sottoposta a toracotomia esplorativa ed esame istologico del materiale prelevato, che confermava la diagnosi di adenocarcinoma istopatologicamente moderatamente differenziato. Dal 12.08.99 al 31.01.2000 si sottoponeva a ripetute TC Total Body, i cui referti, sostanzialmente sovrapponibili, evidenziavano “Ridotta estensione dell’opacità parenchimale localizzata in corrispondenza del II e III segmento del polmone dx. Omolateralmente si osservano alcune irregolarità micronodulari in sede pleurica mediobasale, verosimilmente correlabili con i reperti chirurgici. Si associano ispessimenti fibrotici in sede basale posteriore”. Nel febbraio del 2000 la paziente risultava in buone condizioni generali e si sospendeva il trattamento chemioterapico, programmando il controllo a 3 mesi, ma per l’aggravarsi della sintomatologia, effettuava il mese successivo una TC del torace con mezzo di contrasto che evidenziava: “Presenza di formazione nodulare a margini netti seppur lievemente irregolare in sede parenchimale dx, al VI segmento, non apprezzabile nella precedente TC. Area di sfumato e disomogeneo addensamento parenchimale con stria da raccordo pleurico posteriore in sede paravertebrale dx. Presenza di tessuto a tenue c.e. in sede mediastinica supero-anteriore, posteriormente al manubrio sternale, anch’esso non apprezzabile al precedente esame”. Il giorno 06.02.02 la sig.ra C. M. nel corso di un nuovo ricovero le venivano diagnosticate “Metastasi epatiche, metastasi linfonodali, ca. polmonare” ed era sottoposta ad intervento di termo-ablazione di una neoformazione epatica. Il giorno 01.03.04 la sig.ra C.M. giungeva all’exitus, a causa della cachessia neoplastica indotta da un adenocarcinoma del polmone di destra.

CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI

In sede di consulenza tecnica d’ufficio si è giunti alla conclusione che ci si trovi di fronte ad un caso di difetto di ragionamento. Pur essendo presenti elementi che potevano far propendere per la diagnosi per un’infezione tubercolare (padre affetto da esiti di TBC, negatività dei markers tumorali e di cellule atipiche nel broncoaspirato), il sospetto di una TBC polmonare non controindicava la procedura bioptica, che anzi risultava del tutto indicata, proprio perché gli stessi sanitari si mostravano assolutamente incerti nella risoluzione del quesito diagnostico fra la TBC ed il carcinoma e perché gli stessi accertamenti per la diagnosi di TBC non fornirono esito positivo. Infatti la condotta colposa attribuita ai sanitari è stata quella di aver effettuato con ritardo la diagnosi di adenocarcinoma polmonare, riducendo le probabilità di sopravvivenza della signora. Tuttavia nelle fasi iniziali sia l'infezione tubercolare che il carcinoma del polmone decorrono solitamente in maniera pressoché asintomatica. Si imponeva, pertanto, un maggiore approfondimento diagnostico, infatti "In corso dì broncoscopia è possibile eseguire la biopsia per la definizione istologica della lesione e lo spazzolamento bronchiale per l'esame citologico. Tale esame consente la diagnosi di malignità nel 90% delle lesioni visibili, nel 60% dei casi per lesioni poste in sede periferica e in meno del 30% dei casi quando la lesione ha dimensioni inferiori ai 2 cm”. Del resto l’intradermoreazione alla Mantoux, TB test, esame batteriologico diretto per la ricerca del bacillo di Koch, esame colturale per la ricerca del medesimo bacillo) davano tutti esito negativo. In effetti, l'ipotesi che l'opacità rotondeggiante potesse essere attribuita ad un carcinoma polmonare fu presa in considerazione dai sanitari, ma, al termine della degenza, si ritenne più verosimile la diagnosi di TBC. Tale condotta omissiva comportò che, al momento dell'accertamento istologico, la neoplasia venisse inquadrata nello stadio IIIA (T2N2M0). Tuttavia, non era agevole stabilire quale era la situazione dal dicembre ‘97 al gennaio ‘98, cioè al momento in cui gli esami radiografici del polmone evidenziavano l'opacità polmonare: verosimilmente, nella migliore delle ipotesi, ci si poteva trovare in uno stadio II (T1N1M0). Secondo i dati della Letteratura dell'epoca.: "Per gli stadi I e II è indicata l'exeresi chirurgica: la radioterapia ha solo valore come complemento terapeutico in casi selezionati. Per lo stadio IIIA l'intervento chirurgico attualmente viene indicato solo per pazienti accuratamente selezionati". Tuttavia, anche in caso di exeresi della massa neoplastica, la prognosi è molto incerta, soprattutto in caso di interessamento linfonodale: "La sopravvivenza a cinque anni del carcinoma non a piccole cellule è essenzialmente legata al TNM post‑chirurgico ... I pazienti operati che non presentano metastasi linfonodali (N0) hanno una sopravvivenza a cinque anni compresa tra il 70% e l'85%; la sopravvivenza diminuisce molto negli stadi II e IIIA. Il fattore che più influenza la sopravvivenza sembra essere, oltre all'interessamento linfonodale da parte del tumore, la dimensione della massa neoplastica, che ha un ruolo determinante... ". 

CONCLUSIONI

E’ evidente, quindi, che il comportamento omissivo dei sanitari che per primi ebbero ad osservare il caso, ha determinato un peggioramento nella prognosi della neoplasia, cioè una perdita di chances di sopravvivenza, che, sulla base dei dati statistici appena riportati, venne stimata dal C.T.U. fra il 15% ed il 30%. Il suggerimento fornito al Giudice dal suo ausiliario fu quello di valutare il danno invia equitativa, tenendo conto, pertanto, della perdita fra il 15% ed il 30% delle possibilità di pervenire alla "normale" aspettativa di vita della popolazione italiana di sesso femminile. Non fu ritenuto opportuno procedere alla valutazione del danno biologico permanente, come invece sostenuto dal C.T. della parte attrice, poiché l’insorgenza della neoplasia non poteva essere naturalmente ricondotta al comportamento dei sanitari, e poiché mancava prova certa del fatto che una diagnosi maggiormente tempestiva avrebbe potuto determinare la guarigione della paziente dalla neoplasia.

BIBLIOGRAFIA

1. AA.VV., Basi scientifiche per la definizione di linee guida in ambito clinico per i tumori del polmone, CNR, Roma; 1996

2. AA.VV., Raccomandazioni per gli screening in oncologia, Lega italiana per la lotta contro i tumori, Roma; 1996

3. American Thoracic Society and European Respiratory Society, Pretreatment Evaluation of Non-Small-cell Lung Cancer, Am.J.Respir.Crit.Care Med.; 1998

4. American Thoracic Society, C.D.C., Infectious Diseases Society of America Treatment of tuberculosis, MMWR; 2003

5. ARMSTRONG P., Preoperative computed tomographic scanning for staging lung cancer, Thorax; 1994

6. BERKOW R. et al, Manuale Merk di diagnosi e terapia, 3°edizione italiana, Stampa medica, Milano; 1995

7. BIANCO AR., Manuale di Oncologia Clinica, McGraw-Hill, Milano; 1996

8. BRAUNWALD E., FAUCI AS., KASPER DL., HARRISON - Principi di medicina interna, 15° edizione, McGraw-Hill, Milano; 2004

9. CAMPISI C. et al., Indagine epidemiologica sulla mortalità per neoplasia, SIMG; 1996

10. CASALI L., Manuale di malattie dell’apparato respiratorio, Masson, Milano; 2001

11. CATALANO G., DE VITA F., ORDITURA M., Lineamenti di oncologia, Idelson-Gnocchi, Napoli; 2001

12. DANIELI D., Analisi delle cause di morte e dell'assistenza al paziente terminale, M.D.; 1997

13. DIONIGI R., Chirurgia, Masson Editore, Milano; 1997

14. FERRIGNO D., BUCCHERI G., BIGGI A., Serum tumour markers in lung cancer: history, biology and clinical applications, Eur.Resp.J.; 1994

15. FIORENTINO C., Diagnostica integrata in oncologia clinica, Piccin, Padova; 2002

16. FIORI A., Medicina legale della responsabilità medica, Giuffrè, Milano; 1999

17. FONICAP, Il carcinoma del polmone: protocolli di studio, SEDAC, Roma; 1996

18. GIUSTI G.,Trattato di medicina legale e scienze affini, CEDAM, Padova, 1999

19. GOLDMAN L., BENNET JC., CECIL - Trattato di medicina interna, 21° edizione, Verduci editore, Roma; 2001

20. HUEBNER RE., SCHEIN MF., BASS JB., The tuberculin skin test, Clin. Infect. Dis. ; 1993

21. KAHNEMAN D. et al., Judgment under uncertainty: heuristics and biases, Cambridge University Press, Cambridge; 1988

22. MACHIARELLI L., FEOLA T., Medicina legale, Minerva, Torino; 2005

23. MELAMED M. et al., Screening for early lung cancer, Chest; 1984

24. ROBBINS SL. et al, Le basi patologiche delle malattie, 6° edizione, Piccin, Padova; 2000

25. SHAFFER K., Radiologic evaluation in lung cancer: diagnosis and staging, Chest; 1997

26. TANNOCK IF, HILL RP., Basi scientifiche dell’oncologia, Mc Graw-Hill, Milano; 1993

27. TOCKMAN MS. et al., Screening and detection of lung cancer. In: Lung cancer, Curchill Livingstone, New York; 1985

28. WHO, Global tuberculosis programme. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd edn., Genova; 2003

29. Siti internet consultati:

www.alcase.it

www.cancer.org

www.eurom.it/medicina

www.fonicap.it

www.istitutotumori.mi.it

www.molecularlab.it

www.occhioclinico.it