GEPPINA RANALDO  - MARIO DI RESTA 

STEFANIA ARTESE- ANTONIO CAVEZZA

ABSTRACT

       Una richiesta di risarcimento anche di danno esistenziale, promossa dai genitori di un 14enne a cui era stata erroneamente posta diagnosi di tumore cardiaco, ha costituito lo spunto per affrontare alcune delle problematiche relative a questo tipo di danno, inteso quale lesione della personalità del soggetto e che si estrinseca in un’alterazione della qualità della vita.

ABSTRACT

A claim for existential damages, promoted by the parents of a fourteen-year-old to which was diagnosticated  a cardiac cancer by mistake, became the starting point to deal with this damage that is the personality lesion, that it shows up in the quality of life chance.

INTRODUZIONE

Il caso oggetto della presente pubblicazione ci è parso meritevole di segnalazione sia per i risvolti clinici che per quelli medico-legali che ne sono derivati. 

Come riportato da Dogliotti M. in “Diritto a non nascere e responsabilità civile” si pone “la questione di una diversa configu­razione della tutela degli aspetti psicofisici della persona, non più come pro­prietà sul proprio corpo o generico diritto di natura personale, ma come stru­mento di attuazione e sviluppo della personalità. Ed in tal senso la problematica dell'integrità fisica doveva necessariamente accompagnarsi all'individuazione di una «inedita» protezione della salute, esplicitamente san­cita dall'art.32 Cost." al comma 1 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”, al comma 3 “La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”
Per cui lo Stato si impegna a tutelare tali aspetti, come diritto fondamentale dell'individuo, prima ancora che come in­teresse della collettività.
Più recentemente, nell'ambito di una generale rilettura delle norme costituzionali, si è individuata l'esatta natura del diritto alla salute, la sua immediata operatività ed applicabilità, anche nei rapporti tra privati.
“Gli individui vengono percepiti, e si percepiscono, come malati che de­vono rivolgersi ad esperti qualificati. Tali esperti - socialmente designati sul­la base di una specifica formazione professionale - sono investiti della re­sponsabilità di individuare una soluzione al problema attraverso un adeguato trattamento che il malato dovrà accettare, seguendo scrupolosamente le indi­cazioni prescritte”. Nel timore, nel dub­bio, il paziente accetta tutto, con la sottomissione tipica ed inevi­tabile della parte sottoposta a più gradi di debolezza: fisica, co­noscitiva, contrattuale.
“Il malato vive l'e­sperienza della sofferenza con il suo carico, anche irrazionale, di ansie e spe­ranze, esprimendo non solo il rapporto personale con la malattia ma anche - attraverso la mediazione di questi eventi negativi - la propria relazione, come individuo, con la società”.

CASO CLINICO

Un quattordicenne, accusava da circa due anni sintomatologia febbrile, di tipo intermittente, con frequenza almeno mensile, e da circa tre mesi associata ad alterazione del profilo toracico destro per cui si ricoverava presso un reparto di Chirurgia toracica.
Nella anamnesi remota veniva riferito uno stato di piccolo male insorto dall’età di 4 anni, ancora in trattamento, ed un atteggiamento scoliotico della colonna vertebrale con dismetria del bacino.
Al ricovero il paziente era apiretico; non riferiva episodi di dolore precordiale né accessi di tachicardia. Venivano altresì esibite indagini radiografiche del torace, nelle  quali si evidenziava una immagine a contorni calcifici in corrispondenza della marginale cardiovascolare destra. Nessuna sintomatologia pruriginosa nè episodi tussigeni all’anamnesi.
Gli esami di laboratorio (quadro proteico, elettroliti, esame di urine) erano nella norma. La ricerca di anticorpi anti-echinococco era negativa, ma ciò nonostante, nel sospetto di un’infezione idatidea sin dal giorno del ricovero veniva prescritto mebendazolo.
La Radiografia del torace, effettuata durante il ricovero mostrava, una “formazione tondeggiante a pareti calcifiche proiettantesi in basale destra, a localizzazione anteriore di circa 6 cm di diametro massimo. Diaframma regolare nel profilo con seni costo-frenici liberi. Ombra cardiaca nei limiti della norma”.
Il 21.03.97 venne effettuato un ecocardiogramma che mostrava: “assenza di anomalie strutturali valvolari; dimensioni delle camere cardiache nei limiti della norma. Buona la funzione globale atrio-ventricolare; pericardio non impegnato. Conclusioni: esame nei limiti della norma”.
La consulenza neurologica effettuata nel medesimo giorno e quella anestesiologica del giorno successivo consigliavano di praticare una TC cerebrale con mezzo di contrasto che era effettuata il 24.03.97 e che non rilevava aspetti patologici.
Veniva successivamente eseguita anche una TC del torace che evidenziava: “formazione cistica a margini calcifici di circa 5 cm di diametro trasverso massimo che contrae stretti rapporti di contiguità con le cavità cardiache di destra, rispetto alle quali sembra tuttavia potersi apprezzare un sottile strato di clivaggio”.
Sulla base di tali rilievi, ai genitori venne prospettata la necessità di un intervento chirurgico, esplorativo e terapeutico per il trattamento della lesione endotoracica rilevata nelle indagini diagnostiche.
Il giorno 26.03.97 veniva eseguito l’intervento chirurgico con toracotomia laterale destra: il polmone ed il cavo pleurico risultavano indenni; il sacco pericardio, anch’esso indenne, lasciava trasparire al suo interno una massa del diametro di circa 8x4cm, che si muoveva solidalmente con il cuore. Aperto il pericardio si evidenziò una massa ovoidale, a larga base d'impianto sul muscolo cardiaco. La sua palpazione non evidenziò pulsazione diretta delle pareti, risultate di consistenza irregolare; la puntura della massa non consentiva di raccogliere alcun materiale liquido.
Si procedeva quindi al prelievo a tutto spessore di un suo frammento corrispondente a circa 1/5 della parte emergente per esame istologico estemporaneo che non evidenziava alcun carattere di malignità, pur non precisando la natura della formazione. L’anatomo-patologo suggeriva il prelievo di un campione maggiormente rappresentativo, ma, conosciuta l’assenza di aspetti di malignità, il chirurgo soprassedeva ad ulteriori indagini rinunciando alla rimozione dell’intera massa, procedura inutilmente pericolosa stante gli stretti rapporti con le camere cardiache.
L’esame istologico evidenziava: “il tessuto inviato come nodulo intrapericardico, appare costituito da tessuto fibroso, sede di calcificazioni irregolari ed infiltrato linfomonocitario”.
Il giorno 08.04.97, alla vigilia della dimissione, dopo una consulenza cardiochirurgica, era consigliato un nuovo ricovero presso altra struttura. La diagnosi definitiva alla dimissione (09.04.97) era di “Tumore benigno del cuore destro a sviluppo esocavitario (rabdomioma?, fibroma?)”.
In data 11.04.97, due giorni dopo, si ricoverava presso la Divisione di Cardiochirurgia di un altro nosocomio cittadino con la diagnosi presunta di “Tumore benigno del cuore dx a sviluppo esocavitario”.
Il giorno 16.04.97 era sottoposto ad intervento chirurgico che metteva in evidenza “…una tumefazione delle dimensioni di un’arancia circa è aderente alla parete mediale del ventricolo destro e non ha contatti con il pericardio. La tumefazione appare dura, parenchimatosa, lobata a superficie lucida. Essa viene asportata staccandola dalla parete muscolare del ventricolo destro alla quale risulta aderente per infiltrazione … L’asportazione risulta microscopicamente radicale. La tumefazione è inviata intatta ad esame anatomo-patologico…”.
L’esame istopatologico mostrava trattarsi di “Pseudocisti con parete calcifica (cisti da echinococco? Idatidosi sterile?)”. La diagnosi definitiva di dimissione era di “Cisti da echinocco sterile della parete laterale del ventricolo destro”.     
I familiari del giovane citavano in giudizio i sanitari del primo intervento richiedendo, oltre al danno biologico connesso ad un primo, evitabile intervento di toracotomia, quello esistenziale relativo all’angoscia ed all’ansia legate alla errata diagnosi di tumore cardiaco.

CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI

Si tratta di un caso di errata diagnosi, che ci permette di porre alcune considerazioni medico-legali sul danno psichico ed esistenziale.
“Il danno esistenziale è un danno di natura non patrimoniale autonomo e differente sia dal danno soggettivo, che non ne è assorbito, sia dal danno biologico,che può essere risarcito unitamente ad esso; la sua valutazione può essere effettuata solamente in via equitativa  e, se adeguatamente motivata è incensurabile in sede di legittimità.”
In che  modo viene inteso il danno morale, biologico ed esistenziale:

· il danno morale è una sofferenza per la lesione psichica (pretium doloris);

· il danno biologico è una lesione dell’integrità psicofisica;

· il danno esistenziale è una alterazione della qualità della vita.

A nostro parere, nel caso riportato, danno psichico e danno esistenziale coesistono e costituiscono differenti figure.
Possiamo considerare si tratti di un caso di danno-conseguenza, che ha colpito l'integrità psico-fisica, subita dal paziente o dai congiunti; ma anche di danno esisten­ziale causato da una non corretta o non diligente esplicazione dell’attività medica, in quanto causa di lesioni di diversi beni giuridici.
“Il danno alla salute è il momento terminale di un processo patogeno originato dal medesimo turbamento dell'equilibrio psichico che sostanzia il danno morale soggettivo, e che in particolari condizioni (debolezza cardiaca, fragilità nervosa, ecc.), anziché esaurirsi in un patema d'animo o in uno stato d'angoscia transeunte, può degenerare in un trauma fisico o psichico permanente, alle cui conseguenze in termini di perdita di qualità personali, e non semplicemente al pretium doloris in senso stretto, va allora commisurato il risarcimento”.
Di forte significato simbolico ai fini del riconoscere i diritti dell’ammalato è da ritenersi anche la scelta operata nel codice deontologico di ridurre l'uso del tradizionale termine «paziente».  Nell’ultima versione del ,infatti, è stato introdotto il termine «cittadino», al fine di sottolinea­re l'universalità dei principi fondamentali affermati (per esempi all'art. 17: «Rispetto dei diritti del cittadino») o la definizione di «persona assistita» o «malato».

CONCLUSIONI

Il caso in esame, oltre alla valutazione del danno biologico connesso ad un evitabile intervento di toracotomia (nel secondo intervento, operato dai cardiochirurghi, l’accesso fu mediante sternotomia mediana) offre l’occasione di valutare un danno esistenziale patito dai genitori per l’errata diagnosi di tumore cardiaco. A nostro parere, anche a riconoscere censurabile la diagnosi di tumore cardiaco, il brevissimo intervallo temporale intercorso tra l’errata diagnosi ed il successivo intervento chirurgico non giustifica tale richiesta autonoma voce di danno che andrebbe riservato, a nostro avviso, ad errori perdurati per diversi mesi.