La casistica.

La casistica comprende 4 casi e nello specifico:

 

Tipologia	n. di casi
Patologie neoplastiche	4: 1.        Ca renale 2.        Ca vescicale 3.        Ca Prostatico 4.        Seminoma
Totale	4

 

In relazione alla patologia neoplastica possono insorgere responsabilità professionali riguardanti l’aspetto diagnostico e terapeutico. Quanto all’errore diagnostico, le ipotesi che si configurano riguardano una patologia non tumorale che può essere erroneamente scambiata per neoplastica, o viceversa, oppure una neoplasia benigna che può essere ritenuta maligna, o viceversa. L’errore di diagnosi implica, nella maggior parte dei casi, un conseguente errore di terapia, ma un errore nel trattamento della patologia può verificarsi anche in caso di corretta diagnosi, quando venga praticata una terapia non idonea alla tipologia della neoplasia o alle condizioni cliniche del paziente.

 

Carcinoma renale

La scheda 720 riporta il caso di un soggetto di sesso femminile di anni 58 sottoposto ad intervento chirurgico in seguito a diagnosi di “carcinoma renale” nel 1980. Cinque anni dopo venivano diagnosticate metastasi ossee trattate con radioterapia e interferone e in seguito venivano praticati numerosi altri interventi, di natura non meglio specificata nella sintesi del caso, per crolli vertebrali. Nel 1993 la paziente veniva sottoposta a radioterapia per rallentare l’evoluzione delle metastasi a livello della calotta cranica. In aprile dell’anno seguente la paziente veniva ricoverata nel Reparto di Medicina con diagnosi di “carcinoma renale metastatico” con comparsa di paraparesi. Le condizioni generali avevano portato i sanitari ad escludere un approccio immunoterapico a favore di un trattamento chemio-immunoterapico con fluorodeossiuridina (FUDR) in infusione endovenosa tramite pompa. Venivano, quindi, presi contatti con il centro ospedaliero più vicino alla residenza della donna per procedere a tale terapia. Dopo pochi giorni dall’inizio della terapia la paziente presentava diarrea e nel mese di giugno veniva ricoverata presso il Reparto di Medicina con diagnosi di “Grave ipotensione in carcinoma renale metastatizzato”. Alla dimissione veniva segnalato a livello del rene destro un carcinoma renale a cellule chiare con metastasi ossee, diffusione al rene controlaterale e shock ipovolemico transitorio. La paziente veniva quindi trasferita nel Reparto di Medicina 2 dove venivano rilevati pneumotorace iperteso a destra e normoteso a sinistra, versamento pleurico medio-toracico destro e ileo paralitico a genesi verosimilmente iatrogena. Il 4.7.1994 veniva trasferita in Chirurgia per insufficienza cardio-respiratoria, venivano segnalati episodi di vomito e polipnea. Il 25.7 la paziente decedeva nel Reparto di Chirurgia.

Commento: nella valutazione medico-legale di tale caso veniva ritenuta adeguata la scelta del trattamento antitumorale effettuato ma veniva rilevata la presenza di profili di colpa professionale in relazione al mancato trattamento tempestivo delle complicanze insorte in seguito al primo ciclo di chemioterapia. La gestione clinica complessiva della paziente è stata ritenuta non conforme ai canoni della lex artis, dal momento che la sede scelta per effettuare la terapia ha comportato una mancata ospedalizzazione della paziente con conseguente ritardo nel trattamento della reazione avversa alla somministrazione di chemioterapia, che configurava un danno iatrogeno.
Ricordiamo che il carcinoma renale (o adenocarcinoma renale) è costituisce l’85% di tutte le neoplasie renali primitive. Colpisce maggiormente il maschio in un rapporto di 2:1 e l’età di massima incidenza è tra 55 e 60 anni. Le cellule carcinomatose hanno origine dal tubulo contorto prossimale. Il carcinoma renale viene spesso diagnosticato, anche in assenza di metastasi, per le sue manifestazioni sistemiche piuttosto che urologiche, come ad esempio astenia, calo ponderale, cachessia, talora febbre intermittente in assenza di infezione. La triade classica di ematuria macroscopica, dolore al fianco e massa addominale palpabile, nonostante sia ritenuta tipica per la diagnosi clinica, è riscontrata in meno del 10% dei casi; comunque almeno uno di questi segni è presente in molti pazienti. L’alterazione più frequente è l’ematuria, che si presenta nel 60% dei casi, l’ematuria microscopica è un reperto costante, più rara è l’ematuria macroscopica. La neoplasia può raggiungere grandi dimensioni prima di dare segni clinici come dolore e sensazione di gravezza al fianco, frequente è l’estensione per contiguità alla capsula renale, al grasso perirenale, ai linfonodi, alla vena renale, alla vena cava inferiore e alla ghiandola surrenale omolaterale. Gli organi più frequentemente interessati da metastasi a distanza sono: polmone, mediastino, osso, sistema nervoso centrale, tiroide e fegato.
Se la valutazione pre-operatoria non ha evidenziato metastasi, il trattamento d’elezione del carcinoma renale è la nefrectomia radicale. In aggiunta alla rimozione in blocco del rene con la circostante fascia di Gerota, molti urologi consigliano una exeresi dei linfonodi regionali per una migliore definizione prognostica. Nei pazienti in fase metastatica l’intervento è indicato solo in caso di neoplasia a basso grado di malignità e in presenza di una singola localizzazione metastatica. La chemioterapia non si è dimostrata molto efficace in tale patologia, per un’intrinseca resistenza del carcinoma renale a base genetica. Più promettente sembra essere l’immunoterapia nel trattamento del carcinoma renale avanzato.
Nel caso in esame, la terapia è stata valutata sulla base delle condizioni cliniche della paziente ma non è stata trattata tempestivamente la reazione avversa suscitata dalla terapia stessa, che doveva comunque essere monitorata.

 

Carcinoma della vescica

Il carcinoma della vescica si manifesta nei soggetti maschi con frequenza tripla rispetto alle femmine, in genere fra i 60 e 70 anni. Il sintomo di esordio più frequente è l’ematuria, micro- o macroscopica che si manifesta in circa il 75% dei pazienti. Altri disturbi, che possono essere l’unica manifestazione di una neoplasia vescicale, comprendono disuria, pollachiuria e minzione impellente. Altre manifestazioni, come l’ostruzione ureterale, il dolore pelvico, o sintomi da metastasi viscerali od ossee sono presenti come esordio in una minoranza di pazienti.
Il primo esame da eseguire a fini diagnostici è l’ecografia, seguita dalla urografia endovenosa. Immagini anatomo-funzionali migliori sono spesso offerte dalla cistografia retrograda con mezzo di contrasto iodato. La cistoscopia è in grado di dimostrare direttamente la lesione e orientare sulla sua natura, la TC e la linfografia orientano sulla diffusione del tumore. La biopsia endoscopica in cui venga effettuata una resezione circoscritta a tutto spessore, è spesso decisiva e in grado di evidenziare la profondità di invasione tumorale. Anche la citologia esfoliativa può fornire dati significativi.
Il carcinoma vescicale può essere concettualmente suddiviso in superficiale, invasivo o metastatico. Il carcinoma superficiale è un carcinoma in situ con interessamento della mucosa o della sottomucosa. La terapia prevede solitamente una resezione endoscopica e biopsie vescicali mirate, con successivi controlli cistoscopici ogni 3-6 mesi. Circa il 50-60% dei pazienti avrà una recidiva superficiale (limitata alla mucosa o alla sottomucosa) nei tre anni successivi alla diagnosi. I pazienti con recidiva superficiale sono spesso trattati con terapia intravescicale (doxorubicina, mitomicina), oltre alla resezione cistoscopica.
Nel carcinoma invasivo si assiste all’estensione della neoplasia alla parete muscolare e/o al grasso perivescicale. Il trattamento tradizionale prevede la cistectomia (radicale o semplice), la radioterapia o un trattamento radiante preoperatorio con successiva cistectomia. Il decesso nella maggior parte dei pazienti avviene non per le recidive locali ma per le metastasi a distanza.
Le tecniche chirurgiche che utilizzano porzioni dell’intestino tenue come protesi vescicali hanno migliorato la qualità di vita dei soggetti sottoposti a cistectomia radicale. Tali procedure consentono una deviazione continente delle vie urinarie eliminando così la necessità della creazione di una stomia esterna.

Nella scheda 753 è riportato il caso di un soggetto di sesso maschile di 57 anni che veniva sottoposto ad un intervento chirurgico di cistectomia radicale e neovescica ileale per carcinoma vescicale. Il ricovero presso il Reparto di Urologia durava complessivamente dal 18.7 al 2.8.1994, nell’ambito di tale degenza veniva temporaneamente trasferito presso il Reparto di Rianimazione dal 19.7 al 20.7.1994. Il 2.8.1994 veniva trasferito presso il Reparto di Medicina Interna di un altro nosocomio dove decedeva il 4.8.1994. L’esame autoptico permetteva di attribuire la morte ad insufficienza cardio-respiratoria centrale da molteplici aree microemorragiche, su base ischemica, a sede bulbare, coinvolgenti i centri cardio-respiratori. Venivano rilevati inoltre edema polmonare, cerebrale ed esiti di pregressi infarti miocardici. La documentazione in atti esaminata dal CTU si rivelava particolarmente lacunosa e non permetteva di riscontrare nel suddetto caso la presenza di profili colposi a carico dei sanitari. Nella condotta di questi ultimi veniva tuttavia riconosciuta l’inosservanza di norme deontologiche con conseguenti riflessi disciplinari per l’inadeguata assistenza morale prestata al paziente. La responsabilità disciplinare riguarda tutti gli iscritti all’Albo dei medici chirurghi e degli odontoiatri, sui quali esercitano compiti di vigilanza gli Ordini professionali. Le infrazioni possono riguardare i doveri generali del medico, i rapporti tra medico e paziente, i rapporti tra medico e Enti pubblici  o privati e i rapporti tra colleghi.

 

 

Carcinoma prostatico

Nella scheda 556 è riportato il caso di un soggetto di sesso maschile di anni 75 ricoverato nell’aprile del 1992 presso il Reparto di Ortopedia con diagnosi di “Sindrome vertebrale dolorosa con osteoporosi diffusa e crollo somatico di L1”. Nel giugno dello stesso anno il paziente subiva un altro ricovero presso la Divisione di Ortopedia, nell’ambito del quale veniva trasferito, dopo sei giorni dall’ingresso, presso il Reparto di Medicina interna per “episodio di emottisi (valvulopatia mitro-aortica con segni di impegno polmonare), flebopatia ed erisipela arto inferiore sinistro e sospette osteolisi costali”. In data 27.6.92 veniva richiesta una consulenza anestesiologica per “dolori in sede lombare, metastasi ossee”. Il 29.6.92 alle ore 16.20, durante l’esecuzione della TC ad domino-pelvica il paziente decedeva. In seguito ad esame autoptico il decesso veniva ricondotto ad arresto cardiaco funzionale improvviso in paziente portatore di una complessa cardiopatia ed affetto da carcinoma scirroso prostatico, pressoché indifferenziato, infiltrante la vescica, il retto ed i tessuti molli retropubici, in fase di metastatizzazione ematogena e linfonodale istologicamente documentate e con metastasi ossee osteolitiche radiologicamente apprezzate.
Commento: l’indagine medico-legale non metteva in evidenza momenti di rilevanza colposa a carico dei sanitari intervenuti a diverso titolo nel trattamento diagnostico-terapeutico del paziente, in particolare a carico dei medici che avevano prescritto ed effettuato l’indagine tomografica addomino-pelvica. Parimenti, le manovre terapeutico-rianimatorie poste in essere al momento dell’insorgere dell’emergenza clinica risultavano del tutto idonee.

 

Seminoma

Il varicocele è una dilatazione varicosa del plesso pampiniforme; queste vene originano dal complesso testicolare (epididimo e didimo) e risalgono verso l’alto lungo il cordone spermatico nel canale inguinale; la dilatazione delle vene spermatiche può essere primitiva, e in questo caso interessare soprattutto il testicolo sinistro, o secondaria a qualsiasi forma morbosa in grado di comprimere la vena testicolare o le vene a monte. Quando è sintomatico, produce una vaga sensazione di peso allo scroto o dolore e sensazione di disagio, soprattutto a seguito di un esercizio fisico o di prolungato ortostatismo. La diagnosi si fonda sull’esame obiettivo e si avvale dell’utilizzo dell’ecografia scrotale, dell’ultrasonografia color-doppler, valutazione del quadro seminale attraverso spermiogramma, biopsia testicolare e dosaggi ormonali.
I tumori del testicolo generalmente non si manifestano con dolore acuto e tumefazione, più spesso vengono diagnosticati quando un trauma richiama l’attenzione su questa regione. La tumefazione dello scroto è data da una massa solida, relativamente non dolente, che interessa il testicolo. Nella valutazione del paziente con un quadro scrotale apparentemente acuto, bisogna considerare nella diagnosi differenziale il tumore poiché a causa di emorragie localizzate a livello della neoplasia, è possibile a volte che il quadro di esordio sia dato dall’insorgenza brusca e dolorosa di una tumefazione. I tumori testicolari o degli organi paratesticolari alla transilluminazione dello scroto non consentono il passaggio della luce. Nella diagnosi differenziale fra neoplasia ed epididimo-orchite può essere di aiuto la ultrasonografia testicolare. Sebbene quest’ultima sia affidabile nell’individuare la lesione e nel distinguere tra forme intra- ed extratesticolari, l’accuratezza diagnostica nel differenziare tra lesioni benigne e maligne del testicolo è scarsa. Lesioni benigne e maligne possono produrre aree di ecogenicità mista o possono apparire come ipo- o iperecogene. L’istotipo delle neoplasie testicolari maligne non può essere previsto dall’ecografia, sebbene in genere i seminomi appaiano omogenei ed ipoecogeni, mentre i carcinomi a cellule embrionali ed i teratocarcinomi sono disomogenei con rinforzo dell’ecogenicità in presenza di ematomi o calcificazioni.
La scheda 99 riporta il caso di un paziente di 19 anni, con pregressa storia clinica di varicocele a sinistra, che si sottoponeva ad ecografia scrotale di controllo da cui emergeva la presenza di una cisti dell’epididimo sinistro a cui era associato un nodulo ipoecogeno al testicolo omolaterale. Veniva pertanto sottoposto ad intervento chirurgico nel corso del quale i sanitari procedevano ad asportazione di cisti. A distanza di circa nove mesi da tale intervento, il soggetto notava la comparsa di una tumefazione dolente al testicolo, si sottoponeva quindi ad un controllo specialistico, non meglio precisato nella sintesi del caso, che evidenziava la presenza di un seminoma. Il soggetto veniva quindi nuovamente operato e nel corso di tale intervento si procedeva ad orchifunicolectomia sinistra.
Commento: la valutazione medico-legale riconosceva la responsabilità del chirurgo per non avere sollecitato il referto dell’indagine bioptica che avrebbe consentito l’approfondimento diagnostico del nodulo rivelatosi poi un seminoma il cui trattamento tempestivo avrebbe forse reso di minore rilievo i postumi residuati. Tali postumi consistevano nell’assenza del testicolo e del rivestimento scrotale e in una fragilità vasale secondaria ad effettuazione di cicli di chemioterapia. Il suddetto caso è in corso di giudizio civile.

 

Bibliografia

1)       Albertazzi A, Porena M.; “Malattie del rene, delle vie urinarie e dell’apparato genitale maschile”, Ed. Piccin, Padova, 2003;

2)       Baima Bollone P.; “Medicina legale”, Giappichelli ed., Torino, 2003;

3)       Bianco A.; “Manuale di Oncologia clinica”, McGraw-Hill, Milano, 1996;

4)       De Kernion J.B, Mukamel E.; “Valutazione del dolore e/o della tumefazione acuta dello scroto” in “Difficoltà diagnostiche in urologia”, Momento Medico, Salerno, 1990;

5)       Harrison; “Principi di Medicina Interna”, McGraw-Hill, XIV ed., Milano, 1999.