Dr.ssa Fregni Fabrizia, dirigente medico

Unità di ricerca di Modena

L’oculistica è una branca specialistica di grande rilievo in relazione all'importanza dello specifico apparato di cui si occupa in via pressochè esclusiva, ovvero dell'apparato della vista che, tra gli organi ed apparati di senso, certamente rappresenta il principale strumento di conoscenza del mondo esterno ed assume massimo rilievo ai fini della vita di relazione.
Le sue peculiarità discendono soprattutto dalla complessità e delicatezza degli organi di cui si occupa, che comprendono non solo le strutture adibite alla visione (bulbo oculare, retina, nervo ottico, ecc.), ma anche le componenti di supporto, preposte al sostegno ed alla meccanica degli organi della visione propriamente detti (orbita, palpebre, congiuntiva, muscolatura estrinseca, apparato lacrimale, strutture vascolo-nervose).
La complessità e la delicatezza dell’apparato visivo lo rendono particolarmente vulnerabile anche alle più piccole variazioni dei suoi costituenti: è pertanto fondamentale, in tutti casi anche di minima alterazione organica o funzionale, pervenire ad una diagnosi e attuare un’opportuna terapia quanto più precocemente possibile, per evitare danni permanenti.
Ciò richiede molteplici competenze, anzitutto di tipo clinico, sia generale che specialistico, in quanto, ad es., tutte le delicate strutture dell'apparato della vista sono suscettibili di alterazioni infettivo-infiammatorie specifiche e localizzate che, se non diagnosticate e trattate precocemente, possono lasciare reliquati anche importanti (esiti cicatriziali, glaucoma secondario, scotomi, distacco di retina, ecc.); ma anche in quanto l'apparato visivo può essere coinvolto da patologie sistemiche, ad es. di tipo dismetabolico (diabete), ma anche di altra natura le quali non solo possono, se non controllate, causare gravi alterazioni dell'organo della vista, ma possono anche talora rappresentare il primo segno della patologia di base.
All'oculista sono comunque certamente richieste anche specifiche competenze chirurgiche, come tali gravate dal rischio generico proprio di ogni specialità chirurgica, rischio qui accentuato dalle ridotte dimensioni sia del campo operatorio che della strumentazione utilizzata, con conseguente necessità di grande abilità manuale, oltre che dalla estrema delicatezza delle strutture che si devono trattare. Si consideri inoltre che l'oculistica si occupa sì di patologie 'comuni' quali la cataratta, ma anche di patologie, pur statisticamente meno frequenti, ma comunque di rilevante gravità quali i tumori endobulbari o i traumatismi del bulbo oculare.
Le competenze chirurgiche specifiche hanno poi trovato negli anni recenti campi di applicazione ulteriori rispetto a quelli tradizionali (rappresentati ad. es. dagli interventi per cataratta, ormai considerate 'di routine' per la lunga pratica ed il numero elevato): tra queste si annoverano per esempio le nuove tecniche di chirurgia rifrattiva per il trattamento di alcuni disturbi del visus e l'attività di trapianto corneale.
Da segnalare infine che, essendo la pratica oculistica del tutto peculiare e in gran parte esclusiva, essa comprende anche pur limitati settori che possono essere condivisi con altre branche specialistiche: ad. es. alcuni interventi di correzione della ptosi palpebrale, se finalizzati unicamente al perfezionamento e ringiovanimento del volto, sono annoverati anche tra le competenze della chirurgia plastica estetica.
Tutto ciò per sottolineare la complessità e la delicatezza della branca specialistica in esame, che certamente non può e non deve esaurirsi nella semplice determinazione dell’acuità visiva ai fini di eventuale correzione, né nella mera applicazione di una diagnostica strumentale, ma deve ricomprendere sempre una valutazione di ordine medico generale, oltre che una completa valutazione dell'apparato della vista in tutte le sue componenti direttamente esaminabili, con eventuali approfondimenti anche mediante l’ausilio di altri specialisti nei casi dubbi.

Ciò implica necessariamente il rigoroso rispetto del confine fra l'esercizio della professione medica in campo oftalmologico rispetto alle attività proprie delle (ovvero delegabili alle) professioni sanitarie, in questo campo essenzialmente rappresentate dall'ortottista-assistente di oftalmologia, il cui ambito di operatività risulta chiaramente delineato nel D.M. Sanità del 14 settembre 1994, n. 743 (che all'art. 1 precisa che tale figura professionale è '…l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e su prescrizione del medico, tratta i disturbi motori e sensoriali della visione ed effettua le tecniche di semeiologia strumentale oftalmologica...'). E, a maggior ragione, sottolinea l'ampio confine che separa la professione medica dell'oftalmologo rispetto all'attività dell'ottico che, ai sensi dell'art. 12 del R.D. 31 maggio 1928 n. 1355, può confezionare e vendere direttamente la pubblico occhiali e lenti soltanto su prescrizione medica, con l’unica eccezione di occhiali protettivi o correttivi di miopia e presbiopia semplici.
La casistica: analisi generale

In difformità rispetto a quanto riferito nella pur scarna letteratura medico-legale inerente la specialità in esame (che, pur senza specifiche indicazioni, riferisce ad es. che ‘…il mancato rilevamento della pressione endoculare rappresenta una delle principali scandalose cause di cecità nel mondo ed anche nella parte ritenuta civilizzata…’, cfr. Lorè C.), la casistica giunta alla nostra osservazione riguarda in massima parte (19 casi su 20 complessivi) problematiche correlate ad interventi chirurgici e, tra questi, soprattutto quelli  praticati per il trattamento della cataratta, che costituiscono ben 13 dei complessivi 20 casi; seguono, per frequenza, i casi di interventi per trattamento di glaucoma e per rimozione di corpi estranei endo-oculari. Singoli casi riguardavano poi rispettivamente correzioni chirurgiche di ptosi palpebrale e di isotropia, ed ancora un singolo caso ineriva la parte clinica della branca specialistica, con particolare riferimento alla ritardata diagnosi di una retinopatia del prematuro (ROP).
Solo 20 casi (2,5 %) dei circa 800 afferiti all'Osservatorio Nazionale riguardano in via esclusiva (17 casi) o concorrente (3 casi) la specialità oculistica (cfr. grafico seguente che identifica le altre specialità coinvolte in questi ultimi casi).

La maggior parte dei casi (15) riguardava pazienti in strutture pubbliche, soprattutto in regime di ricovero, ma in due casi in corso di day-hospital, mentre cinque erano i casi di ricovero presso strutture private (case di cura).

In 2 dei 20 casi sopraccitati si verificava il decesso del paziente; nei restanti, solo in 1 caso si determinava allungamento della temporanea, mentre erano 17 i pazienti che riportavano danni permanenti, dall’offuscamento del visus ad una cecità completa. Uno dei due eventi mortali è da considerarsi in realtà come l’esito di un’abnorme risposta alle pratiche anestesiologiche, indipendente dall’esecuzione dell’intervento oculistico, che verrà peraltro giudicata corretta.
L’altro decesso è da considerarsi parimenti iatrogeno e parimenti privo di profili di responsabilità da parte del personale sanitario che, a vario titolo, si è occupato del paziente.
Di fatto estraneo alla pratica oculistica propriamente intesa va poi considerato il singolo caso che è esitato in un allungamento della temporanea, posto che ciò discendeva dagli esiti di una frattura scomposta dell’omero riportata per caduta accidentale verificatasi in corso di ricovero per glaucoma.
Ben 17 casi (85%) si concludevano con postumi permanenti di entità variabile: dall’astigmatismo post-operatorio, alla riduzione del visus, al distacco retinico, fino alla perdita completa della funzionalità visiva.
In 7 di questi casi si sono resi necessari ulteriori interventi chirurgici nel tentativo di correggere la disfunzione visiva esitata dalla prima operazione, con esiti vari.
In definitiva, le complicanze in ambito chirurgico rappresentano la stragrande maggioranza dei casi afferiti a questo osservatorio, mentre scarsamente rappresentati sono risultati quelli relativi all’ambito medico della pratica oculistica, dovute ad errori o ritardi di diagnosi e/o della terapia.

Per quanto concerne le complicanze si sono presentati 2 casi di complicanze di tipo settiche, inoltre in un unico caso si sono manifestate complicanze di tipo respiratorie, in un caso di tipo cardiologiche, in un caso di tipo neurologico, nei restanti 11 casi non venivano specificate.

Il seguente grafico schematizza la doglianza per quanto riguarda l’aspetto decisionale, deontologico, terapeutico, per la tipologia di tecnica e l’aspetto diagnostico/terapeutico. Nello specifico si è osservata la presenza di 1 caso di doglianza di tipo decisionale per tempi e 7 casi per atti; per ciò che concerne l’aspetto deontologico 2 casi di inosservanza delle norme, 3 casi di consenso informato ed un unico caso di erronee/incomplete informazioni fornite al paziente in fase iniziale; per i problemi diagnostico/terapeutici soli 5 casi riguardavano la diagnosi e ben 18 la terapia e per quanto riguarda l’aspetto terapeutico un unico caso si colloca nell’ambito medico, ben 16 nell’ambito chirurgico, 16 su atti, 3 in ambito assistenziale. Per quanto concerne la tecnica utilizzata in 13 casi è stata utilizzata una singola tecnica, in 5 casi plurima ed in un solo caso d’equipe.

Le seguenti tabelle schematizzano i casi con riferimento alle caratteristiche procedurali ovvero a) all’ambito valutativo; b) al soggetto promuovente l’azione; c) all’atto ufficiale d’avvio procedurale.

Il grafico seguente mostra i giudizi espressi in ordine alle condotte medico-specialistiche (come indicate dagli estensori dei casi).

La casistica: analisi per settori omogenei.

Come già prima sottolineato, la pratica oculistica riguarda sia la sfera clinica che quella chirurgica.

La casistica qui esaminata vede però la netta prevalenza dell’ambito chirurgico rispetto a quello prettamente medico. Sono 19 infatti i casi di pertinenza del chirurgo e soltanto 1 relativo ad un approccio diagnostico-terapeutico di tipo medico.

Le due casistiche, chirurgica e medica, verranno trattate separatamente ed in ogni capitolo saranno considerati, relativamente ad ogni singola patologia, le diverse metodologie terapeutiche, i rischi connessi alla pratica e le eventuali possibili complicanze.

Casistica chirurgica

 Le complicanze dei 19 casi affrontati chirurgicamente erano rappresentate da deficit visivi di diversa entità, dall’offuscamento visivo, alla riduzione di alcune diottrie, fino alla perdita funzionale completa dell’occhio.

In un caso la complicanza era rappresentata da un difetto visivo causato dall’ipercorrezione di una ptosi palpebrale, con conseguente difficoltà di chiusura palpebrale e necessità di ulteriore intervento modificativo.

L’intervento più frequentemente in causa è risultato essere quello di correzione della cataratta; nei restanti casi, figuravano interventi per glaucoma, per rimozione di corpo estraneo, di correzione di ptosi palpebrale e per correzione di esotropia.

La seguente tabella indica, secondo la frequenza di effettuazione, gli interventi praticati.

Il grande numero di interventi eseguiti ogni giorno nelle strutture ospedaliere ha portato l’opinione pubblica ad attribuire il termine di ‘routinaria’ a questa pratica chirurgica, che invece risulta assai delicata e non sempre scevra da rischi perioperatori.

La patologia del cristallino riveste effettivamente un’importanza notevole soprattutto in considerazione della sua frequenza rispetto a qualunque altra malattia oculare che richieda l’intervento di uno specialista per una eventuale correzione.

La cataratta è l’opacamento della lente oculare, il cristallino, che può essere acquisito o determinato da anomalie congenite; nella maggior parte dei casi si tratta di una patologia tipica dell’età avanzata (c.d. ‘cataratta senile’), correlata ai processi degenerativi e sclerotici di ‘fisiologico’ invecchiamento dei tessuti.

La cataratta rappresenta la causa più frequente di grave riduzione del visus ed è una condizione non reversibile che, a seconda dei casi, può rimanere stazionaria o aggravarsi nel tempo, anche fino a permettere la sola percezione dello stimolo luminoso. La sintomatologia è costituita essenzialmente da disturbi visivi ad evoluzione più o meno rapida e più o meno invalidanti a seconda del tipo di cataratta.

Nella ‘cataratta nucleare’ ad es. e' frequente una miopizzazione progressiva (miopia d'indice) che può raggiungere il valore anche di molte diottrie; spesso, nelle fasi iniziali, la miopizzazione non e' accompagnata a perdita di trasparenza per cui, con la relativa correzione, e' possibile ottenere un visus uguale a 10/10. Parallelamente, nell'anziano, si verifica una progressiva riduzione della presbiopia. Più rari e comunque sempre di lieve entità, sono l'astigmatismo e l'ipermetropia secondari a cambiamenti di rifrazione a livello delle fibre corticali.

La correzione del disturbo visivo derivante dalla cataratta è esclusivamente chirurgica ed è rappresentata dalla sostituzione del cristallino con una lente artificiale (IOL).

La prima tecnica chirurgica introdotta per la correzione della cataratta è stata la estrazione intra-capsulare (ICCE), che prevede la rimozione in toto della cataratta ancora contenuta nella sua capsula, attraverso un’ampia incisione oculare. Una volta molto diffusa, è oggi riservata solo a casi particolari.

Tale tecnica è stata infatti sostituita nel tempo dalla metodica di espulsione extra-capsulare (ECCE), che permette la rimozione del cristallino attraverso un’incisione corneale di soli 6-12 mm, che determina l’apertura della camera anteriore e la successiva estrazione della lente, tale da lasciare in situ soltanto la capsula posteriore del cristallino, sulla quale poggerà la lente intraoculare rigida.

La recente innovazione che prevede l’utilizzo di apparecchi ad ultrasuoni, la c.d. facoemulsificazione, ha permesso di ridurre ulteriormente le dimensioni dell’incisione corneale, che con tale tecnica può ridursi anche a soli 3 mm e, di conseguenza, non richiede punti di sutura e permette l'utilizzo dell'anestesia topica, mediante somministrazione di collirio anestetico. Tale intervento consente inoltre di mantenere le parti periferiche anteriore e posteriore della capsula intatte e nella loro sede originale, in modo da poter accogliere la lente artificiale pieghevole.

Nonostante l’apparente semplicità della tecnica, neanche la facoemulsificazione risulta scevra da rischi.

La perdita permanente della funzione visiva è la complicanza più grave, seppur rara: essa si verifica in misura direttamente proporzionale alla frequenza di presentazione dell’endoftalmite e dell’emorragia espulsiva, complicanze serie seppure fortunatamente infrequenti, della facoemulsificazione. Altrettanto rare sono la mortalità e la morbilità grave, come quella da complicanze cardio-vascolari.

È noto comunque che la coesistenza di altre patologie oculari è in grado di aumentare il rischio di complicanze associate all’intervento di cataratta.

Una delle complicanze più frequenti e più serie della chirurgia della cataratta è rappresentata dalla rottura della capsula posteriore. Essa si verifica in circa l’8% dei casi e può essere a sua volta un importante fattore favorente l’insorgenza di ulteriori complicanze, quali ad esempio la perdita del vitreo.

La capsula del cristallino è la membrana trasparente che avvolge e protegge la lente ed è, fra tutte le membrane del nostro organismo, la più sottile; possiede inoltre un potere elastico piuttosto elevato.

Il rischio di rottura della capsula posteriore in corso di intervento di espulsione exta-capsulare risulta variare dallo 0,2 al 10,3%; le nuove tecniche chirurgiche, quale ad esempio la facoemulsificazione, vedono addirittura un rischio maggiore, di frequenza calcolato tra lo 0,7 ed il 16%.

I fattori che influiscono su un’eventuale rottura della capsula posteriore sono rappresentati principalmente dalle caratteristiche della cataratta –tipo, eziologia e stadio-, dalla tecnica chirurgica utilizzata e dall’esperienza del chirurgo.

In rapporto allo stadio evolutivo, la tipologia di cataratta più suscettibile di rottura della capsula è sicuramente la forma ipermatura, nella quale la membrana posteriore ha perso la fisiologica elasticità, potendo essere addirittura calcifica. Non di rado tale complicanza si associa alla perdita del vitreo, che, a sua volta, può portare alla formazione di briglie e ad un possibile distacco di retina, alla formazione di edema retinico o di glaucoma secondario. La perdita del vitreo comunque comporta, nella maggior parte dei casi, un’acutezza visiva ridotta, anche se studi recenti hanno dimostrato che, con un trattamento adeguato, può essere ottenuta una discreta capacità visiva (anche di 5/10 o più).

Circa il tipo, la cataratta che vede la maggior incidenza di rottura della capsula posteriore è quella a carico del polo posteriore della lente: in questi casi la frequenza di tale complicanza è calcolata tra il 26 ed il 36%, verosimilmente in rapporto alla difficoltà nella rimozione del nucleo opacizzato che, essendo nella maggior parte di questi casi adeso alla capsula, tende a trazionarla fino a romperla.

Le fasi operatorie durante le quali è maggiore il rischio di rottura della capsula posteriore sono quella di emulsificazione del nucleo della cataratta e quella irrigazione ed aspirazione dei frammenti creati. Il danno della capsula posteriore può inoltre derivare da una eccessiva trazione sul nucleo, da un’estensione posteriore dell’incisione praticata a livello della camera anteriore o, ancora, da un trauma meccanico accidentalmente provocato durante la manipolazione del nucleo.

La rottura della capsula posteriore è ipotizzabile ogni volta che si notino un afflosciamento ed uno ‘scivolamento’ in profondità della camera anteriore. La diagnosi precoce permette di evitare l’allargamento della breccia ed eventuali complicazioni a carico del vitreo.

La rottura della capsula posteriore si può complicare ulteriormente con la dislocazione di frammenti della lente all’interno del vitreo; questo accade con una frequenza dello 0-18%. È necessario in questi casi convertire l’intervento di facoemulsificazione nella tecnica di espulsione extra-capsulare. Tali frammenti possono indurre un grave stato infiammatorio: ola loro rimozione deve quindi essere effettuata quanto più precocemente possibile onde evitare la formazione di un glaucoma secondario, di un edema maculare della cistoide o ancora di una vitreo-retinopatia proliferativa. È necessario inoltre, effettuando una vitrectomia anteriore, suturare la breccia capsulare onde evitare l’incarceramento del vitreo e la trazione retinica con conseguente possibile distacco di retina, che si verifica nel 3-19% dei casi.

La capacità visiva che residua in seguito a rottura della capsula posteriore è generalmente inferiore ai 6/10 e l’età avanzata (oltre gli 80 anni) risulta essere il maggior fattore di rischio.

Il glaucoma secondario insorto dopo chirurgia della cataratta può essere determinato, oltre che dalla perdita del vitreo, anche dalla epitelizzazione della camera anteriore, oppure può essere ricondotto ad un fenomeno post-emorragico.

Si possono inoltre osservare aumenti persistenti della pressione intra-oculare in assenza di patologie concomitanti post-operatorie. La maggior incidenza è stata osservata in seguito ad interventi su occhi già affetti da preesistente glaucoma. Gli incrementi transitori hanno scarso significato, mentre quelli persistenti, soprattutto se di una certa entità e non responsivi al trattamento farmacologico, sono un fattore di rischio per la riduzione dell’acuità visiva e possono richiedere in qualche caso un nuovo intervento chirurgico. È rara, ma possibile, l’insorgenza di un glaucoma acuto da blocco pupillare che può essere efficacemente trattato con iridotomia laser, con minimi effetti collaterali.

L’edema maculare della cistoide (CME) determina una riduzione della capacità visiva, generalmente temporanea, ma che può in alcuni casi esitare in un danno visivo permanente. È la causa più frequente di riduzione dell’acuità visiva post-operatoria in occhi sani. Il fattore di rischio più importante per lo sviluppo del CME è rappresentato dalla perdita del vitreo in seguito a rottura della capsula.

In meno dell’1% dei casi si verifica un edema corneale permanente con riduzione della capacità visiva e dolore tali, in alcuni casi, da rendere necessario un trapianto di cornea. Con maggior frequenza (0-4%) invece si presenta l’edema corneale transitorio che compare subito dopo l’intervento, ma non ne influenza il risultato funzionale.

Ulteriore complicanza che si può presentare a distanza di mesi o anni da un intervento di espulsione extra-capsulare è l’opacizzazione della capsula posteriore o c.d. ‘cataratta secondaria’, dovuta a proliferazione ‘a nido d'ape’ delle cellule epiteliali della capsula residue, con conseguente importante riduzione dell'acutezza visiva. La correzione prevede la capsulotomia posteriore, effettuata mediante l’utilizzo di un raggio laser che, attraverso un’incisione della capsula opaca, permette il ripristino della funzione visiva ottenuta dopo il primo intervento. Sono fattori di rischio per lo sviluppo della cataratta secondaria il diabete e le lenti in polimetilmetacrilato che, rispetto a quelle in silicone, risultano più frequentemente associate a questa complicanza.

La complicanza in assoluto più temibile è comunque rappresentata dalla endoftalmite, che in casi estremi può portare alla perdita dell’occhio e che a sua volta riconosce nella rottura della capsula posteriore un importante fattore di rischio.

È proprio il timore dell’eventuale insorgenza di questa grave infiammazione a rendere i chirurghi ancora scettici riguardo all’esecuzione di un intervento di cataratta bilaterale; in ogni caso la letteratura riporta percentuali di incidenza di endoftalmite in caso di intervento monolaterale e bilaterale del tutto sovrapponibili e comprese tra lo 0 e l’1,89%. L’attenta profilassi e le nuove tecniche di microchirurgia hanno inoltre permesso di ridurre notevolmente questo rischio, rendendo l’intervento bilaterale una pratica sicura.

Ulteriore complicanza infiammatoria in esito ad intervento di cataratta è rappresentata dalla uveite non infettiva; importanti fattori di rischio che favoriscono il suo sviluppo sono individuabili in una pregressa uveite, un errato posizionamento della IOL, l’artrite reumatoide ed il diabete mellito.

Un grave rischio intra-operatorio è rappresentato dall’emorragia retino-coroideale la quale può determinare l’improvvisa fuoriuscita delle componenti oculari. È più frequente in caso di patologie oculari associate, quali un glaucoma o una miopia elevata. Tale complicanza è, insieme all’endoftalmite, quella più frequentemente correlata ad una grave perdita dell’acutezza visiva, che può arrivare fino alla cecità.

Nell’1% circa dei casi, si riconosce un malposizionamento per decentramento della IOL avvenuto durante l’intervento o in seguito. Nella maggior parte dei casi si rende necessario un secondo intervento per il riposizionamento della lente.

Le complicanze della chirurgia della cataratta durante il decorso post-operatorio possono comportare anche serie conseguenze a carico della retina.

L'estrazione della cataratta continua ad essere un fattore di rischio per il distacco retinico, rischio presente sia con che senza effettuazione di capsulotomia ed aumentato in caso di ulteriori complicazioni, tra cui, ad esempio, la perdita di vitreo. La capsulotomia YAG laser predispone ulteriormente al distacco retinico ed è riportato in letteratura che il rischio permane per un periodo di circa 36 mesi dal trattamento laser. Ulteriore fattore di rischio per il distacco di retina è la miopia elevata: è stata calcolata un’incidenza pari al 4%, che aumenta in proporzione all’incremento dei gradi di miopia.

Le complicazioni da emorragie retiniche nella chirurgia della cataratta non sono molto comuni, ma in qualche caso si può avere un distacco coroideale emorragico. Tali emorragie possono essere drenate, con buona possibilità di riuscita, facendo una incisione 3 mm dietro il limbus.

Altre possibili complicazioni retiniche includono, oltre al già citato edema maculare della cistoide, l'esacerbazione della retinopatia diabetica, la sindrome ipotonica della maculopatia e il distacco sieroso della coroide.

La retinopatia diabetica rappresenta essa stessa un fattore di rischio per il CME che a sua volta può peggiorare la retinopatia diabetica; proprio per l’instaurarsi di questo circolo vizioso, la prognosi relativa al recupero della capacità visiva in pazienti diabetici è sfavorevole.

L’intervento di cataratta risulta essere, all’interno della nostra casistica, quello più rappresentato con 9 casi sui 19 chirurgici esaminati, riflettendo l’alta frequenza di presentazione di tale patologia nella nostra popolazione. Le principali complicanze insorte sono di seguito riassunte.

Intervento di cataratta monolaterale:

Scheda 258: complicanza: rottura della capsula posteriore del cristallino con conseguente erniazione del corpo vitreo in camera anteriore; successivo distacco di retina e perdita totale del visus.

Scheda 260: complicanza: rottura della capsula posteriore del cristallino con lussazione della lente in camera vitrea; conseguente opacizzazione del corpo vitreo e riduzione del visus fino a 6/10 con danno biologico valutabile nella misura del 23%.

Scheda 487: complicanza: deficit visivo per assenza della lente intra-oculare in campo pupillare. Si rendeva necessario ulteriore intervento che risolveva solo parzialmente il difetto visivo.

Scheda 518: complicanza: perdita completa del visus da rottura della capsula del vitreo con impianto di cristallino di dimensioni troppo grandi.

Scheda 592: complicanza: astigmatismo post-operatorio da rottura della capsula del vitreo con impianto di cristallino di dimensioni troppo grandi.

Scheda 687: complicanza: rottura della capsula posteriore del cristallino con penetrazione del vitreo in camera anteriore e conseguente ipertono oculare, edema corneale e flogosi. Tale quadro ha reso necessario un ulteriore intervento chirurgico che non ha però evitato la totale perdita funzionale dell’occhio, che risultava già peraltro compromesso da elevata miopia e retinopatia.

Commento: come sopra evidenziato, è noto che le patologie oculari associate, soprattutto se importanti, come in questo caso risultano essere una miopia di grado elevato ed una retinopatia, possono precludere il successo dell’intervento ed essere correlate con un maggior rischio di complicanze post-operatorie.

Scheda 869: complicanza: iridociclite e opacamento della lente intra-oculare per residui di cataratta in camera anteriore che hanno richiesto la rimozione attraverso un secondo intervento chirurgico.

Scheda 919: complicanza: endoftalmite con successivo intervento di rimozione della lente intra-oculare.

Scheda 945: complicanza: perdita del visus dopo diversi interventi e svariate complicanze.

Intervento di cataratta bilaterale:

Scheda 334: complicanza: decesso per dissociazione atrio-ventricolare a bassa frequenza in soggetto con diabete mellito e bronchite asmatica cronica; un anno prima già ricoverato per sottoporsi allo stesso intervento, che però veniva rinviato per la presentazione di gravi difficoltà respiratorie.

In particolare, il caso è relativo ad un uomo di 60 anni, affetto da ipertensione, diabete mellito e da bronchite asmatica cronica, che veniva sottoposto ad intervento di asportazione bilaterale della cataratta. In sala operatoria, dopo circa 30 minuti dall’induzione dell’anestesia, il paziente manifestava grave difficoltà respiratoria con cianosi al volto e veniva pertanto intubato. Col passare dei minuti la situazione diveniva sempre più compromessa; il paziente si manteneva anurico e comparivano chiazze bluastre alle cosce e tumefazione addominale, la pressione diminuiva progressivamente. Nel sospetto di una trombosi della vena cava inferiore si somministrava eparina, senza alcun miglioramento del quadro clinico. Compariva anche iperpiressia a 40°C. A 4 ore circa dalla manifestazione dei disturbi respiratori, subentrava un quadro di coma con scomparsa dei riflessi periferici rotulei e plantari; si presentavano poi improvvisa dissociazione atrio-ventricolare a bassa frequenza e l’arresto cardiaco. Dopo 30 minuti di manovre rianimatorie, si constatava il decesso.

L’indagine autoptica ed il successivo esame anatomoistopatologico permettevano di documentare, a livello polmonare, un quadro di intenso edema acuto e gravi alterazioni polmonari riferibili ad una broncopneumopatia cronica ostruttiva, mentre a livello cardiaco, un quadro di aortocoronarosclerosi di grado elevato, con cardiopatia dilatativa a carico soprattutto del ventricolo sinistro.

La morte veniva quindi ricondotta ad un edema polmonare acuto da insufficienza cardio-respiratoria, insorta nel contesto di una cardio-pneumopatia cronica preesistente di grado elevato.

In considerazione della presentazione non immediata della sintomatologia respiratoria, veniva escluso un fenomeno di anafilassi nei confronti degli anestetici utilizzati. Veniva invece ipotizzata un’abnorme e non ben identificabile risposta fisiopatologica cardio-respiratoria alle pratiche anestesiologiche. Il decesso veniva pertanto considerato evento iatrogeno, in quanto sicuramente indotto dalle pratiche anestesiologiche, ma attribuito ad un fenomeno imprevedibile ed imprevenibile.

Era indubbia l’indicazione all’intervento oftalmologico, in considerazione della importante riduzione dell’acuità visiva del soggetto che, all’occhio sinistro, gli permetteva unicamente di discernere l’ombra dalla luce. Nel corso degli accertamenti pre-operatori, inoltre, non era emerso alcun elemento che permettesse di individuare nella situazione cardio-respiratoria attuale una controindicazione all’intervento chirurgico.

Tutto ciò considerato, i Consulenti Tecnici del Pubblico Ministero, nelle persone di un medico-legale ed di un anestesista-rianimatore modenesi, non ravvisavano elementi di rilevanza colposa nel comportamento del personale medico, considerato peraltro corretto in relazione alle manovre messe in atto per contrastare il grave quadro di insufficienza cardiocircolatoria e respiratoria che, proprio a causa della non prevedibilità e non prevenibilità, portava l’uomo all’exitus.

Intervento di cataratta + iridectomia basale:

Scheda 185: complicanza: cheratite bollosa, diplopia persistente e offuscamento del visus.

Scheda 852: complicanza: rottura del cristalloide e fuoriuscita del vitreo con conseguente cheratite che rendeva necessario un secondo intervento di vitrectomia e reimpianto del cristallino, non però risolutivo del quadro.

Intervento di cataratta + iridectomia basale + vitrectomia anteriore:

Scheda 12: complicanza: deficit visivo in soggetto affetto da uremia cronica.

Commento: come è noto, la sindrome uremica comprende una serie di alterazioni metaboliche, responsabili di gravi condizioni cliniche che spesso rendono necessario il trattamento dialitico o il trapianto renale. Considerata la delicatezza e l’estrema complessità dell’apparato visivo, è indubbio che tali condizioni non rendano agevole il trattamento della patologia oculare, che risulta pertanto maggiormente a rischio di complicanze post-opertatorie, con discreta probabilità di un esito non soddisfacente.

Danni da traumi di differente entità possono riguardare le diverse componenti dell’organo della vista: le palpebre, la congiuntiva, la cornea, il globo oculare, l’orbita.

Così come riportato in letteratura, la cornea sembra essere la componente oculare più colpita da traumi. Già da qualche tempo, la microscopia speculare è in grado di riconoscere danni corneali anche di minima entità i quali, nonostante il completo recupero funzionale, possono rappresentare, anche a distanza di anni, un rischio direttamente proporzionale all'entità della perdita di elementi cellulari.

Tra le lesività più frequenti si ricordano: i traumi contusivi, le ferite lacero-contuse o perforanti, le lesioni fratturative, le ustioni e le causticazioni.

In caso di ferite lacero-contuse o perforanti il trattamento d’elezione è chirurgico. La traumatologia di tipo contusivo prevede invece un trattamento attendistico ed una seguente prevenzione e/o terapia delle eventuali complicanze quali un glaucoma in caso di emorragie in camera anteriore, vizi di rifrazione in caso di lussazione del cristallino, una cataratta secondaria da flogosi sottocapsulare o da rottura della capsula anteriore o posteriore, o ancora un distacco di retina a distanza di tempo da un fatto traumatico a carico della stessa.

L’evento traumatico più frequente è rappresentato dai corpi estranei (CE). Si avrà una lesione limitata alla cornea, in caso di corpo estraneo con piccola massa e bassa velocità di impatto tali da non perforare in profondità i tessuti del globo; oppure una ferita approfondita fino al segmento posteriore, in caso di piccoli oggetti di peso elevato e dotati di grande energia cinetica.
La maggior parte dei CE è di natura metallica; questi possono a loro volta essere suddivisi in magnetici e non magnetici; quelli appartenenti al primo tipo sono più dannosi, in quanto, se non prontamente estratti dai tessuti oculari, hanno la capacità di combinarsi con i mucopolisaccaridi e di depositarsi nelle diverse strutture oculari causando la c.d. metallosi, con danni funzionali irreparabili.
I rischi principali in caso di CE intraoculare sono legati, oltre che ai danni direttamente provocati dall’oggetto lesivo ai tessuti interessati, alle conseguenze di una mancata o ritardata diagnosi ed una conseguente prolungata ritenzione del corpo estraneo, la quale accresce notevolmente il rischio di endoftalmite e la conseguente possibile perdita della capacità visiva.
Il rischio di sviluppare un’endoftalmite o una vitreo-retinopatia proliferativa decresce notevolmente in caso di rimozione del CE entro le prime 24 ore dall’evento traumatico. È noto inoltre che il rischio di endoftalmite non è influenzato dalle caratteristiche del materiale del CE ritenuto.
È fondamentale quindi in caso di ritenzione di CE endo-oculare una sua precoce localizzazione attraverso idonei mezzi diagnostici: grande importanza assume l’indagine ecografica, completata da un attento esame di transilluminazione. Come è noto l’esame ecografico è di grande utilità nella ricerca dei CE sia nell’occhio che nell’orbita. Trovato il CE mediante una sistematica ricerca con l’esame bidimensionale, sarà poi necessario localizzarlo con esattezza e stabilirne i rapporti con le componenti del bulbo ed eventualmente riconoscerne la composizione.
Si ricorda inoltre che l’esame ecografico permette anche di evidenziare eventuali emorragie, coaguli conglobanti i CE, presenza di fenomeni infiammatori, tutte informazioni che permettono al chirurgo di conoscere la situazione sulla quale si appresta ad intervenire.
I casi più frequenti riguardano corpi estranei infissi a livello corneale e spesso si tratta di schegge metalliche prodotte in alcune lavorazioni; devono essere estratte utilizzando le apposite sgorbie e la lampada a fessura, previo esecuzione di anestesia locale. Il rischio più comune è rappresentato dalla incompleta rimozione del corpo estraneo o dei suoi aloni di coagulazione prodotti nel tessuto corneale; in tal caso si determina un persistente stato infiammatorio del segmento anteriore oculare.
È inoltre noto dalla letteratura che il tessuto oculare reagisce meglio alla ritenzione di un corpo estraneo in camera anteriore piuttosto che in camera posteriore.
In caso infatti di persistenza di un corpo estraneo metallico infisso all’interno del globo oculare, può svilupparsi una condizione infiammatoria a livello del corpo vitreo con conseguenti fenomeni riparativi che, in fase di retrazione cicatriziale, possono stirare la tonaca nervosa fino a determinare un distacco di retina.
I corpi estranei più difficili da trattare, e quindi più a rischio di venir rimossi solo parzialmente, sono quelli vegetali, che per la loro eliminazione richiedono l’utilizzo del microscopio operatorio.
In caso, quindi, di ritenzione endobulbare di corpo estraneo, dovuta ad insufficienti indagini diagnostiche o ad imperfetta rimozione, la prognosi è variabile a seconda delle caratteristiche dell’oggetto penetrante, del tempo intercorso fra ingresso e sua estrazione e soprattutto dai tessuti danneggiati e dalle loro reazioni.

Intervento di rimozione di corpo estraneo intra-oculare:

Scheda 431: complicanza: sintomatologia algica e deficit visivo per incompleta rimozione di corpo estraneo in soggetto attinto ad un occhio da schegge metalliche. Un secondo intervento chirurgico di rimozione non era completamente risolutivo del quadro clinico.

Scheda 944: complicanza: comparsa di cataratta secondaria per incompleta rimozione di corpo estraneo in soggetto attinto ad un occhio da una scheggia. Un secondo intervento chirurgico di rimozione otteneva un parziale miglioramento del quadro clinico. A distanza di 9 mesi veniva diagnosticato ‘distacco di retina trazionale in occhio pseudoafachico’.

Il glaucoma è dovuto ad un aumento patologico della pressione intraoculare a causa dell’aumento della produzione dell’umor acqueo o della riduzione del suo deflusso attraverso l’angolo irido-corneale.

La patologia può essere classificata come primaria, se non è ravvisabile una causa, o secondaria, se dovuta a malattie oculari o dismetaboliche.

La terapia del glaucoma dipende dalla forma patologica in cui si presenta: quella ‘ad angolo aperto’, la più frequente (95%) ed a probabile trasmissione ereditaria, è trattata prevalentemente in modo farmacologico, mediante principi attivi che, con meccanismi diversi, determinano ipotonia oculare. La forma detta ‘ad angolo chiuso’, causata dalla chiusura dell’angolo irido-corneale, non molto frequente (5%) ma ad alto rischio di crisi acute, viene trattata in maniera combinata con terapia chirurgica e medica.
I rischi principali si osservano nella forma ‘ad angolo aperto’, che risulta essere molto insidiosa per l’assenza o la tenuità di sintomi soggettivi (spesso limitati a qualche disturbo visivo, corretto dalle comuni lenti da vista) e che rappresenta, nel nostro Paese, la terza causa di cecità.
Quando la terapia farmacologica non è indicata o non risulta efficace, è possibile correggere le alterazioni che sono causa di ipertono oculare attraverso la terapia laser. Le tecniche utilizzate sono differenti a seconda della forma di glaucoma: in caso di glaucoma ‘ad angolo aperto’ si utilizza la trabeculoplastica mediante laser Argon la quale permette di dilatare le fessure del trabecolato ostruite, con conseguente deflusso dell’umor acqueo. Nella forma ‘ad angolo chiuso’ l’iridectomia con laser Yag è in grado di creare un accesso per l’umor acqueo che può così raggiungere il trabecolato e defluire normalmente. È indicato per prevenire il rischio di un attacco acuto di glaucoma.

Quando anche la terapia laser non è più sufficiente, è possibile correggere la causa di glaucoma chirurgicamente: la terapia chirurgica può essere perforante o non perforante. La tecnica perforante più nota è la trabeculectomia, nota anche come fistolizzante, la quale ha lo scopo di creare un passaggio per il deflusso dell’umor acqueo: viene infatti incisa ed asportata una minima porzione di sclera, lasciando pervia una piccola fessura che consente il passaggio dell’umor acqueo dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale dove sarà riassorbito nel circolo ematico. In alcuni casi può essere posizionata una valvola per facilitare il drenaggio del liquido.

È bassa la frequenza di complicanze di tale intervento, ma se ne ricordano le principali.

La più frequente causa di fallimento della trabeculectomia è rappresentata dalla cicatrizzazione della fistola con conseguente reinnalzamento della pressione intraoculare; per contrastarla vengono utilizzate sostanze, dette antimetaboliti, inibenti la proliferazione del tessuto cicatriziale, che però talvolta ottengono l’ipercorrezione del difetto, con eccessivo drenaggio dell’umor acqueo ed eccessiva riduzione della pressione intra-oculare (ipotono oculare). Tale circostanza comunque, se di breve durata, non influenza l’esito dell’intervento ed è agevolmente risolvibile. Ulteriore complicanza post-operatoria è l’infezione; si verifica raramente, ma la comunicazione diretta fra le componenti interne dell’occhio e la congiuntiva, continuamente a contatto con i microrganismi del mondo esterno, rappresenta un importante fattore di rischio. In particolare, l’evento più temibile è rappresentato dall’endoftalmite; essa è infatti in grado di determinare cecità ed a volte anche la perdita anatomica del globo oculare. È possibile che, durante l’intervento, si verifichi la rottura di un vasellino con conseguente versamento ematico intra-oculare; è anch’esso un evento piuttosto infrequente, ma a notevole rischio di esitare in una perdita totale o subtotale dell’acuità visiva. Ulteriore complicanza che può portare alla perdita del visus nell’occhio operato è il distacco della coroide: è comunemente determinato da un prolungato periodo di ipotonia oculare, spesso causata dall’abuso degli antimetaboliti utilizzati nel post-operatorio per favorire un maggior deflusso di umor acqueo.
Sussiste inoltre il rischio di formazione di una cataratta, per lo sbalzo pressorio e la conseguente alterazione della capsula anteriore del cristallino ovvero in conseguenza dei microtraumatismi cui la lente può venir sottoposta durante le diverse fasi dell’intervento.

Attualmente vengono preferite le tecniche non perforanti, quali la sclerectomia profonda e la viscocanalostomia, in quanto non prevedono l’apertura diretta del bulbo oculare; sono entrambe finalizzate al miglioramento del drenaggio che viene eseguito sulle strutture di deflusso fisiologiche, con la comunicazione tra camera anteriore e le normali vie di deflusso dell’umor acqueo, senza creazione di vie di deflusso artificiali.
La sclerectomia profonda permette la filtrazione dell’umor acqueo nello spazio sottocongiuntivale attraverso una dissezione effettuata a livello della sclera profonda e che si porta fino al canale di Schlemm; si crea così una sottile membrana formata dal trabecolato e da una piccola porzione della membrana di Descemet che permette all’umor acqueo di defluire senza ridurre eccessivamente la pressione oculare. Il difficile equilibrio tra le opposte condizioni di ipo- e di iperfiltrazione viene agevolmente ottenuto grazie alla capacità della membrana descemeto-trabecolare di modulare il deflusso di umor acqueo. Per mantenere aperto lo spazio sclerale, viene impiantato un dispositivo in collagene riassorbibile.
Tale tecnica offre gli stessi risultati della trabeculectomia, ma con minor incidenza di complicanze. L’intervento tecnicamente non è facile ma, in caso di problemi di esecuzione intraoperatoria, lascia sempre la possibilità di concluderlo in maniera classica, quindi con la massima affidabilità di riuscita chirurgica.
La viscocanalostomia prevede invece il deflusso dell’umor acqueo attraverso un passaggio creato anteriormente al trabecolato ed protetto unicamente dalla membrana di Descemet. Le complicanze di questo intervento sono veramente minime; in rari casi si può verificare la rottura della membrana di Descemet e talvolta si verifica, in prima giornata post-operatoria, un lieve e transitorio ipoema dovuto al reflusso di sangue in camera anteriore.
Tali tecniche non perforanti, se da una parte annullano quasi completamente le complicanze della trabeculectomia, dall’altra non risultano praticabili in tutti i tipi di glaucoma e, richiedendo una strumentazione d’avanguardia, non sempre sono disponibili presso ogni presidio ospedaliero.

Ricovero per glaucoma OD:

Scheda 882: complicanza: frattura scomposta del collo chirurgico dell’omero dx da caduta accidentale in paziente affetta da turbe cardiovascolari, respiratorie e metaboliche.

Commento: la donna, ricoverata per il trattamento di un glaucoma, cadeva accidentalmente a terra riportando la suddetta frattura. Veniva riconosciuto un profilo di responsabilità professionale a carico del personale della struttura sanitaria per negligenza e mancanza della dovuta assistenza alla degente.

Intervento per glaucoma:

Scheda 1006: complicanza: cecità assoluta a carico dell’occhio operato

La blefaroplastica è la chirurgia rivolta alla correzione dei difetti palpebrali e rappresenta una tecnica chirurgica oggi molto praticata. L’alterazioni che richiede più frequentemente di ogni altra la correzione chirurgica è la ptosi palpebrale o blefaroptosi. Viene definita ptosica la palpebra superiore che mostra difficoltà all’apertura e che copre almeno in parte la pupilla, con conseguente riduzione dell’ampiezza della rima palpebrale e disturbi della funzione visiva.
La blefaroptosi può riconoscere una causa congenita ovvero acquisita. La forma acquisita può essere, in qualche caso, dovuta ad una patologia di tipo neurologico o muscolare; nella maggior parte dei casi è invece una condizione senile piuttosto frequente e risulta spesso associata ad una condizione di blefarocalasi che può in qualche modo mascherarla.
La blefarocalasi è un’alterazione spesso bilaterale, di frequente riscontro nell’età avanzata, caratterizzata non da un’anomalia di apertura palpebrale, bensì dalla perdita di elasticità dei tessuti epidermici, con conseguente formazione di tessuto eccedente che, potendo raggiungere e coprire parzialmente la rima, causa spesso difficoltà nella visione.
La ptosi senile acquisita è causata dalla deiscenza o dalla disinserzione dell’aponeurosi dell’elevatore della palpebra superiore ed è caratterizzata da un’alta o assente piega palpebrale, da un assottigliamento del tessuto palpebrale e da una normale funzionalità dell’elevatore.
Possibili cause della ptosi senile acquista sono rappresentate dalla stessa blefarocalasi, da un edema palpebrale di origine traumatica od allergica, da una pregressa chirurgia locale o ancora dall’uso di lenti a contatto.
La terapia della ptosi palpebrale dipende dalla causa che la determina: in caso di disfunzione neurologica o muscolare la terapia è volta, se possibile, alla correzione della patologia di base; in caso invece di ptosi dovuta ad alterazione o degenerazione dei tessuti si può intervenire chirurgicamente per asportare il tessuto anelastico in eccedenza e/o per ripristinare la normale funzionalità della muscolatura extra-oculare. In letteratura sono riportati inoltre concreti risultati in seguito ad intervento di blefaroplastica anche in caso di soggetti affetti da miopatia progressiva.
La ptosi palpebrale superiore può creare difficoltà di tipo sia estetico che funzionale.
In linea generale, gli interventi unicamente finalizzati ad un miglioramento della armonia del volto, praticati in caso di persone, più frequentemente donne, con segni evidenti di invecchiamento cutaneo, sono da annoverarsi fra gli interventi di chirurgia estetica. Gli interventi praticati invece su soggetti in cui l’alterazione tissutale risulta invalidante per la presenza di un’importante piega cutanea in corrispondenza della rima, possono essere considerati non estetici ma funzionali, in quanto rivolti principalmente al ripristino di una normale funzionalità visiva.
La blefaroplastica può occuparsi anche di correzioni a carico della palpebra inferiore, solitamente di tipo estetico.
La tecnica utilizzata nell’intervento alla palpebra superiore prevede inizialmente di praticare un incisione cutanea, in corrispondenza della piega palpebrale, fino a raggiungere il margine sopraccigliare esterno; di procedere quindi all’asportazione del tessuto eccedente ed eventualmente alla correzione a carico del muscolo elevatore; di eseguire infine una sutura con aghi del diametro di pochi micron e punti sottilissimi. In caso di degenerazione dell’aponeurosi dell’elevatore, essa può essere fissata al margine inferiore del muscolo orbicolare oppure a questo ed alla cute.
L’incisione transpalpebrale viene fatta in modo che l’esito cicatriziale rimanga nascosto, in condizioni di apertura dell’occhio, in corrispondenza di una piega cutanea naturale.
Nel 1980 è stata introdotta la tecnica al laser, grazie alla quale il sanguinamento durante l’intervento risulta notevolmente ridotto. Il laser viene impiegato principalmente per la sua attività coagulante, ma viene altresì utilizzato da qualche chirurgo anche con funzione di tagliente in sostituzione del bisturi, per effettuare l’incisione operatoria.Al contrario della correzione alla palpebra superiore, quella a carico della palpebra inferiore è maggiormente complessa e più spesso seguita da complicanze, in alcuni casi anche severe.
La tecnica chirurgica, per essere sicura ed efficace, deve essere supportata da un’ottima conoscenza dell’anatomia locale, da un’attenta valutazione preoperatoria, nonché da una scrupolosa esecuzione dell’atto operatorio in ogni suo dettaglio.
Tra le possibili complicanze dell’intervento si ricordano la formazione di un ematoma palpebrale localizzato, di cui è possibile velocizzare il miglioramento rimuovendone i coaguli, e le infezioni, evento piuttosto raro in questo tipo di chirurgia, solitamente prevenibile con la somministrazione topica post-operatoria di un farmaco antibiotico.
Una seria complicanza è rappresentata dall’ipercorrezione del difetto, con conseguente difficoltà di chiusura oculare, il c.d. lagoftalmo, per eccessiva trazione dei tessuti palpebrali o per anomala cicatrizzazione dei tessuti profondi. Nella maggior parte dei casi, questo difetto è solo temporaneo e tende a risolversi col tempo; a volte invece si rende necessario un secondo intervento di correzione per ripristinare la normale chiusura palpebrale.
Ulteriore complicanza che potrebbe richiedere un nuovo intervento chirurgico di correzione è dovuta alla asimmetria dell’apertura palpebrale conseguente ad un’anomala cicatrizzazione dei tessuti o alla presenza di un difetto preesistente, quale ad esempio il prolasso sopraccigliare.
La comparsa di un ectropion è una complicanza tipica, ma non esclusiva, della chirurgia della palpebra inferiore: un’eccessiva rimozione di tessuto può determinare l’anomala sporgenza del bulbo oculare, con maggiore esposizione della componente sclerale. La cantoplastica (stiramento del legamento e/o del muscolo dell’angolo esterno palpebrale), eseguita contestualmente all’intervento di plastica palpebrale, può prevenire tale complicanza.
Altra seria complicanza è rappresentata dall’ematoma retrobulbare; nei rari casi di presentazione, considerato l’elevato rischio di perdita del visus, è necessario il precoce drenaggio della raccolta ematica.
Complicanze di breve durata sono la diplopia, che perdura al massimo qualche ora, e l’eccessiva lacrimazione, che regredisce dopo pochi giorni.
È riferita in letteratura, come complicanza della blefaroplastica come chirurgia cosmetica, la comparsa di strabismo, sovente associato a persistente diplopia. Il danno alla muscolatura extra-oculare causa dello strabismo può essere individuato tanto in una paralisi del muscolo obliquo superiore quanto in una paresi del retto inferiore.

 Scheda 800: complicanza: ipercorrezione della ptosi che ha reso necessari ulteriori interventi di correzione.

L’esotropia o strabismo concomitante convergente, rappresenta la forma più comune di strabismo. Ha due forme di presentazione: quella accomodativa che risulta associata ad un vizio di rifrazione, solitamente un’ipermetropia, e viene quindi corretta con le apposite lenti, e quella non accomodativa dovuta ad un’alterazione di innervazione o di inserzione muscolo-tendinea.
Nella forma non accomodativa deve essere inizialmente corretto il deficit visivo attraverso occlusione dell’occhio sano e la terapia ortottica; se i risultati del trattamento medico non sono soddisfacenti o risultano solo parzialmente risolutivi del difetto, è opportuno considerare l’intervento chirurgico.
Nella maggior parte dei casi non è possibile identificare clinicamente la causa dello strabismo; in alcuni casi invece è possibile attribuire l’esotropia ad un pregresso trauma che ha determinato la paresi di un muscolo extra-oculare ovvero ad una patologia sistemica che, causando infiltrazione muscolare, determina la riduzione dei movimenti oculari.
La chirurgia dello strabismo non è rivolta all’eliminazione della causa dello strabismo stesso; lo scopo dell’intervento è quello di modificare l’assetto del globo oculare all’interno dell’orbita agendo sulla muscolatura extra-oculare. Questo può essere realizzato sia modificando il punto d’inserzione di un muscolo che correggendone la tensione.
Sono tre le tecniche chirurgiche utilizzate in questo senso: la tecnica di indebolimento, quella di rafforzamento e quella di trasposizione.
La procedura più utilizzata per ottenere l’indebolimento di un muscolo è la recessione: essa prevede la disinserzione del muscolo dal globo oculare e la sua successiva sutura in un punto più lontano da quello di originaria inserzione; viene in questo modo ridotta l’attività di quel muscolo.
Altre tecniche di indebolimento utilizzate sono la tenotomia, nella quale, dopo aver disinserito il tendine muscolare e averlo lasciato ritrarre, lo si reinserisce posteriormente, e la tenectomia, in cui, dal tendine disinserito viene asportato un piccolo segmento prima di procedere al suo reinserimento. Entrambe queste tecniche sono però principalmente utilizzate nella chirurgia della muscolatura obliqua.
La procedura più utilizzata per ottenere il rafforzamento di un muscolo è la resezione: dopo aver disinserito il muscolo dal globo oculare e averne resecato una piccola porzione, lo si sutura nel punto di originaria inserzione; questo determina l’aumento di tensione del muscolo la cui efficacia risulta così incrementata. È necessario non esagerare nell’accorciamento del muscolo per non determinare una riduzione dei movimenti oculari.
La tecnica di trasposizione prevede di disinserire il muscolo e suturarlo in una diversa posizione sul globo oculare; non implica né l’indebolimento né il rafforzamento del muscolo, bensì la modificazione del suo campo d’azione. È una tecnica comunemente utilizzata nel trattamento dello strabismo paretico.
Le complicanze della chirurgia dello strabismo possono essere suddivise in base al momento di insorgenza: nel corso dell’intervento o in seguito all’intervento, precocemente o tardivamente.
Tra le complicazioni che possono manifestarsi nel corso dell’intervento operatorio siricordano le seguenti.
La perforazione del globo oculare può accadere durante la disinserzione di un muscolo, soprattutto se teso o fibrotico, ovvero durante la fase di sutura dello stesso al globo oculare. È necessario somministrare, al termine dell’intervento, una terapia antibiotica locale.
L’emorragia è un evento infrequente, dovuto nella maggior parte dei casi a recisione delle vene vorticose durante la correzione chirurgica soprattutto del retto superiore e dell’obliquo superiore. È necessario in questo caso arrestare precocemente il sanguinamento, onde evitare la formazione di un ematoma. In caso di formazione dell’ematoma, è consigliato un atteggiamento attendistico. Si ricorda al proposito che il sanguinamento del muscolo obliquo inferiore rappresenta un fattore di rischio per un’eventuale sindrome aderenziale.
Viene definito distacco muscolare la completa assenza di inserzioni di un muscolo al globo oculare; si manifesta solitamente in fase operatoria, qualora non venga adeguatamente fissato e scivoli all’interno della capsula di Tenone; raramente rappresenta una complicanza precoce del post-operatorio, nel caso in cui, dopo alcune sollecitazioni, il muscolo, suturato solo in corrispondenza della sua capsula, si disinserisca dal globo oculare. Per una prognosi favorevole, il trattamento deve essere immediato ed assicurare la perfetta tenuta della sutura.
Il disturbo che si presenta con maggior frequenza durante l’intervento chirurgico è però rappresentato dal riflesso oculo-cardiaco. Le vie di conduzione di tale riflesso sono il nervo oculomotore ed il nervo vago, il cui effetto a livello cardiaco prevede la comparsa di bradicardia e di aritmie. Il riflesso è provocato dalla stimolazione meccanica, quale ad esempio la pressione sul globo oculare, le iniezioni intraorbitarie, la compressione di un ematoma, ma soprattutto la trazione dei muscoli extra-oculari. La letteratura riporta una frequenza di presentazione di tale riflesso in corso di chirurgia dello strabismo compresa tra il 32 ed il 90%. In alcuni casi l’effetto cardio-depressivo del riflesso risulta amplificato dalla ulteriore stimolazione vagale, riferibile alla combinazione di alcuni farmaci anestetici.
Numerose possono essere le complicanze del primo periodo post-operatorio.
Un esito in ipo- o ipercorrezione può accadere anche al chirurgo più esperto. Tale difetto può rendersi evidente sia precocemente che a distanza di mesi o anni dall’intervento chirurgico; la mancata risoluzione spontanea del difetto dopo circa sei mesi dall’operazione suggerisce la necessità di un secondo intervento correttivo.
La disinserzione di due o più muscoli retti durante l’intervento, con conseguente notevole riduzione dell’apporto ematico al segmento anteriore, rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di un’ischemia del segmento anteriore stesso. Il trattamento prevede la somministrazione di analgesici e di steroidi topici; raramente lascia reliquati, più spesso si risolve in qualche settimana.
Altra complicanza che generalmente si risolve con la somministrazione di steroidi locali è rappresentata dal granuloma in corrispondenza della sutura; solo raramente esso richiede l’escissione chirurgica.
Un’imprecisione nella sutura congiuntivale può determinare l’esposizione ed il prolasso della capsula di Tenone, la quale forma un esito biancastro nella regione della cicatrice chirurgica.
Nel caso in cui una parte dell’epitelio congiuntivale rimanga erroneamente inclusa nella ferita al momento della sutura, si può avere la formazione di una cisti congiuntivale; il trattamento prevede l’evacuazione per incisione previo anestesia locale o, in caso di recidiva, l’escissione chirurgica. La diplopia è un effetto collaterale solitamente transitorio, la cui durata dipende dalla capacità del soggetto di ignorare o fondere la seconda immagine. Se questa capacità non si dimostra sufficiente ad eliminare il difetto, si rende necessario l’utilizzo di un bendaggio sull’occhio affetto o, in casi rari, l’uso di apposite lenti extra- o intra-oculari.
Le infezioni post-operatorie si manifestano a distanza di circa una settimana dall’intervento. È frequente un’infiammazione congiuntivale post-operatoria che in qualche caso, evolve in congiuntivite; più rare sono l’endoftalmite e la cellulite orbitaria. Tutte queste patologie infettive rispondono alla somministrazione di antibiotici topici e sistemici.
La più frequente fra le complicanze tardive è la sindrome aderenziale dell’obliquo inferiore: come prima sottolineato, è soprattutto la chirurgia a carico dell’obliquo inferiore ad esitare nella formazione di importanti esiti cicatriziali. L’unico trattamento valido per ottenere un miglioramento è l’intervento di recessione del retto inferiore omolaterale.
 Scheda 737: il soggetto, sottoposto ad intervento di correzione bilaterale di esotropia, andava in arresto cardiaco e rimaneva in asistolia per 7 minuti; dopo un ricovero di 17 giorni in stato di coma, decedeva.
 In particolare, è il caso di un bambino di 6 anni che, in seguito alla verosimile manifestazione del riflesso oculo-cardiaco (ROC), presentava un primo episodio di bradicardia, receduto dopo somministrazione di atropina, seguito da un secondo episodio analogo, non però responsivo al trattamento farmacologico ed esitato in arresto cardiaco. Dopo 7 minuti di asistolia, il battito cardiaco spontaneo riprendeva, ma si manifestava una condizione di coma post-anossico che, dopo 17 giorni, portava il bambino all’exitus.
L’esame autoptico permetteva di documentare la presenza di una miocardite; tale infiammazione non rappresentava controindicazione all’intervento in quanto, essendo completamente asintomatica, non veniva diagnosticata in fase pre-operatoria. È noto infatti che la miocardite può rimanere asintomatica fino al decesso, il quale si manifesta in maniera del tutto improvvisa. Il Consulente Tecnico del Pubblico Ministero, effettuata l’autopsia, rilevava inoltre alterazioni fibrotiche a carico del tessuto di conduzione, che parevano giustificare le bradiaritmie, la sproporzionata stimolazione riferibile al riflesso oculo-cardiaco e la scarsa responsività alle manovre rianimatorie attuate. Egli non ravvisava pertanto elementi di responsabilità a carico del personale sanitario. Il consulente tecnico della parte lesa al contrario sosteneva la colpevolezza del personale sanitario cui attribuiva una condotta imperita e negligente, accusandolo di non aver effettuato maggiori controlli pre-operatori che, diagnosticando l’infiammazione cardiaca avrebbero, a suo parere, posto controindicazione all’intervento e pertanto evitato il decesso del bambino.
Un secondo Consulente Tecnico del P.M., nominato a distanza di qualche tempo, giudicava imperita la condotta dell’anestesista ed imprudente e negligente quella dell’operatore che, in seguito al primo episodio di bradicardia, avrebbe dovuto sospendere l’intervento.
Successivamente, altri Consulenti Tecnici del P.M., nelle figure di due medici legali ed un anestesista modenesi, sottolineavano la correttezza della condotta del personale medico, in relazione all’esecuzione sia dell’intervento chirurgico che delle manovre rianimatorie messe in atto in seguito all’insorgenza dell’arresto cardiaco. Veniva inoltre evidenziata la scarsa probabilità di diagnosticare la miocardite attraverso eventuali ulteriori indagini pre-operatorie, in considerazione della aspecificità della sua presentazione. Si ricorda al proposito che ‘la diagnosi clinica di miocardite è difficile, specie quando essa è di grado lieve ...manifestazione di esordio della miocardite può essere la morte improvvisa’ [cfr. Wengrer et al. “Il cuore”, McGraw-Hill, sesta edizione del 1986].
L’unico dato emerso nel corso della visita pre-operatoria era un soffio sistolico al centrum cordis, segno para-fisiologico per l’età del paziente e soprattutto “atipico” per una miocardite che quindi in nessun modo poteva essere sospettata.
Per quanto riguarda il ROC, veniva sottolineata la mancanza di una metodologia atta ad identificare in fase pre-operatoria i soggetti ad alto rischio reflessogeno e l’inesistenza di linee-guida o di riferimenti nella letteratura che consiglino di sospendere l’intervento in seguito al manifestarsi del riflesso. Si ricorda al proposito che il riflesso si manifesta mediamente, durante un intervento di strabismo, nel 68% dei casi.
Il decesso veniva pertanto giudicato iatrogeno in quanto indotto dall’intervento chirurgico, la cui esecuzione veniva però giudicata corretta; la causa del decesso veniva attribuita ad un’elevata suscettibilità ai comuni effetti del ROC, determinata da una malattia cardiaca preesistente, ritenuta non diagnosticabile. Non venivano pertanto ravvisati elementi di rilevanza colposa nel comportamento del personale medico.

Casistica clinica

Come già sottolineato nella parte introduttiva, è fondamentale identificare quanto più precocemente possibile ogni alterazione dei delicati equilibri intra-oculari al fine di correggerla ed evitare un danno permanente. La branca clinica della specialistica deve in effetti essere orientata alla diagnosi precoce di tutte quelle patologie che, se misconosciute, possono portare a gravi ed irreversibili riduzioni della funzionalità visiva.
Per fare qualche esempio, si ricorda che il diabete causa molto frequentemente alterazioni a carico dell’apparato visivo (tra cui soprattutto la retinopatia diabetica, grave alterazione della tonaca nervosa causata dalle lesioni progressive a carico dei capillari determinate dalla microangiopatia diabetica, che può condurre a cecità); il diabete può inoltre predisporre ad un maggior rischio di sviluppare una cataratta o di contrarre infezioni endo-oculari, in particolare fungine, o ancora di sviluppare un glaucoma, in seguito all’occlusione del canale dello Schlemm da proliferazione dei capillari dell’iride. È quindi fondamentale in questi pazienti diagnosticare precocemente gli eventuali danni mediante periodici controlli oftalmologici al fine di prevenire i danni permanenti.
Altra patologia oculare che può determinare gravi danni permanenti è il glaucoma, che rappresenta nel mondo occidentale la terza causa di cecità. È soprattutto la forma ad angolo aperto quella più pericolosa in questo senso in quanto, decorrendo in maniera subdola senza alcuna sintomatologia evidente, raramente porta il paziente ad effettuare precocemente controlli specialistici. È necessario quindi, in ogni visita routinaria, procedere alla misurazione della pressione endo-oculare al fine di porre diagnosi precoce ed iniziare il trattamento farmacologico per evitare i danni permanenti dovuti alla prolungata ipertensione endo-oculare.
Così come per le patologie sopra riportate, qualsiasi alterazione oculare, anche se apparentemente banale, dovrebbe essere attentamente indagata mediante opportune indagini clinico-strumentali, al fine di intraprendere il più precocemente possibile un’adeguata terapia e di evitare danni permanenti che renderebbero poi inutile ogni eventuale trattamento tardivo di correzione.
L’unico caso clinico presente nella nostra casistica, pur inerendo una patologia di riscontro relativamente poco frequente, è in effetti relativo ad un ritardo di diagnosi e alla conseguente mancata programmazione dei necessari controlli clinici, che hanno portato a postumi permanenti.

Scheda 596: complicanza: cecità completa per mancata diagnosi di ROP in neonata pretermine.

La ROP (retinopatia del prematuro) è un disordine oculare bilaterale, frequente nei neonati di basso peso e bassa età gestazionale, dovuto ad anomala vascolarizzazione retinica. I vasi retinici immaturi crescono in maniera atipica formando una cresta fibro-vascolare a livello della retina periferica; la neovascolarizzazione può invadere il corpo vitreo, provocare emorragie e progredire fino a determinare un distacco di retina, con conseguente cecità irreversibile del neonato.
Nella maggior parte dei casi la patologia col tempo regredisce spontaneamente, ma nel 10% circa dei casi si ha progressione con vasoproliferazione extra-retinica, cicatrizzazione, distacco retinico, fino alla cecità.
Il rischio di sviluppare tale patologia è in aumento, in conseguenza del notevole miglioramento dell’assistenza neonatale che permette oggi un’alta percentuale di sopravvivenza a neonati di peso ed età gestazionale sempre più bassi.
La diagnosi viene fatta attraverso il semplice esame oftalmoscopico. Non esiste una terapia efficace per evitare la progressione della malattia; è necessario però, in questi neonati, avere alcuni accorgimenti quali non abusare dell’ossigeno-terapia, che è stato dimostrato avere effetti aggravanti sulla patologia, non esporre i neonati a luci troppo intense, ridurre al minimo necessario le trasfusioni, proteggere al meglio i neonati dalle infezioni. La migliore prevenzione della malattia rimane comunque la prevenzione delle nascite pretermine.
È necessario individuare i neonati a rischio di ROP per eseguire almeno un controllo oftalmoscopico precocemente dopo la nascita e programmarne di successivi al fine di monitorare l’eventuale comparsa o evoluzione della retinopatia e prevenirne i danni permanenti (dall’ambliopia al distacco di retina).
In casi di retinopatia grave a rischio di distacco retinico, è possibile limitare la progressione della neovascolarizzazione con interventi di crioterapia transclerale o di fotocoagulazione al laser.
 

Epicrisi

L’oftalmologia è certamente una branca ‘ultraspecialistica’ che richiede specifiche e particolari competenze in quanto dedicata in via esclusiva alla diagnosi ed alla terapia un apparato di senso delicato e complesso, le cui patologie difficilmente rientrano nel bagaglio culturale del medico, se non in termini del tutto generici.
Ciò tuttavia non può e non deve esimere lo specialista oftalmologo dal prestare attenzione anche ai principali organi ed apparati del corpo umano, sia in quanto talora le patologie oculari rappresentano il primo e/o unico sintomo di quadri patologici generali di varia natura, consentendo a volte di per se sole una diagnosi precoce, sia in quanto talune patologie di ordine generale possono rappresentare fattori di rischio e/o di aggravamento per patologie specifiche dell’apparato oculare e/o per il loro trattamento.
Le pur scarne segnalazioni in letteratura medico legale interenti questa branca specialistica riferiscono che, in effetti, il maggiore contenzioso in questo ambito inerisce accertamenti per così dire ‘frettolosi’, che non hanno consentito di formulare diagnosi di ordine clinico con conseguenti danni permanenti, spesso gravi.
La casistica esaminata nell’ambito di questo progetto non conferma tale impostazione, riguardando in un solo caso una mancata diagnosi tempestiva di una patologia oculare, a fronte di ben 19 casi di problematiche più o meno direttamente correlate agli aspetti chirurgici della branca specialistica in esame: ciò non deve tuttavia rappresentare un incentivo per il clinico a trascurare una visione più ‘globale’ del paziente come tale, anzitutto alla luce della considerazione che la centralità del paziente come persona e non come singolo organo od apparato è, oltre che alla base di un miglior rapporto tra il medico ed il paziente stesso, anche spesso il miglior ‘antidoto’ al contenzioso. Occorre poi tenere presente che la casistica esaminata, in quanto numericamente poco rappresentativa, non deve essere assunta ad orientamento delle condotte specialistiche neppure in termini di mera ‘medicina difensivistica’, allo stato spesso attuata e che tuttavia altrettanto spesso non fornisce i risultati sperati, a differenza di una condotta corretta e, soprattutto, improntata all’instaurazione di un buon rapporto fra medico e paziente.
Circa gli esiti occorre certamente rimarcare che, seppure nella nostra casistica fossero presenti ben due casi (pari al 20%) esitati nel decesso del paziente, entrambi questi casi, ad una esame più approfondito, sono risultati non direttamente connessi alla pratica oculistica, bensì a fattori patologici preesistenti propri del soggetto: e sebbene in entrambi i casi afferenti al nostro osservatorio si trattasse di patologie non diagnosticabili a priori, ciò indirettamente rimarca la necessità di una attenta valutazione clinica generale di ogni paziente che lamenti o sia riscontrato affetto da patologie di competenza oculistica anche ai fini di tale prevenzione.
Escluso poi l’unico caso il cui esito è risultato un allungamento della inabilità temporanea, in quanto da ritenersi estraneo alla pratica oculistica in senso stretto (frattura di omero da caduta accidentale verificatasi in corso di ricovero per glaucoma), in tutti i restanti 17 casi si sono osservati postumi permanenti, di gravità variabile, ma comunque sempre significativi in relazione alla particolare importanza ai fini della vita di relazione dell’apparato visivo: sebbene nella maggior parte dei casi si sia trattato di complicanze come tali previste dalla letteratura per gli interventi di cui si trattava, ciò sottolinea ulteriormente l’importanza di un approccio corretto con il paziente, comprensivo di adeguata e completa informazione circa i rischi e ed i possibili risultati, anche negativi, delle terapie che vengono allo stesso proposte (ovvero una informazione comunque scevra da una garanzia di risultato che, come gli operatori del settore ben sanno, è attualmente ben lungi dall’essere ottenibile anche con la più adeguata e tecnicamente corretta condotta medica).
Tutto ciò, unitamente ad una diligente pratica della complessa e delicata disciplina specialistica, rappresenta allo stato il miglior ‘antidoto’ possibile ai fini della prevenzione di quel contenzioso che negli ultimi anni ha purtroppo spesso condizionato la stessa pratica clinica in molti settori.