G.Beduschi  A. L.Santunione

Unità Ricerca Modena

La specialistica neurochirurgica (NCH) si colloca, tra le discipline chirurgiche in un ambito considerato “ad alto rischio” di complicanze gravi tuttavia, il fenomeno del contenzioso, come rilevato anche dal Fiori, non ha sinora assunto dimensioni proporzionate all’entità del rischio vita. L’insorgenza di complicanze in interventi che riguardano organi molto delicati e complessi e come tali percepiti anche dai ‘non addetti ai lavori’, come l’encefalo e il midollo spinale, è più tollerata rispetto a quanto accade per diversi settori specialistici. Tuttavia in particolare nei casi caratterizzati da evidente sproporzione tra patologia preesistente e patologia iatrogena sopravvenuta questo assunto viene a cadere. Tale dato emerge anche dall’analisi nella nostra casistica nel cui contesto spiccano per rilevanza numerica i casi di contenzioso per complicanze seguite ad interventi considerati “ruotinari” (ad es. per l’ernia discale).
I progressi della neuro-diagnostica e della tecnica operatoria consentono oggi l’aggressione chirurgica di lesioni in passato considerate inoperabili, con ovvio miglioramento prognostico sia in termini di mortalità sia di morbilità. Tuttavia ancor oggi la rimozione chirurgica di processi patologici anche benigni può comportare in rapporto alla sede attinta la perdita di importanti funzioni neurologiche (si pensi alle spesso inevitabili lesioni di nervi cranici in occasione di interventi per neoplasie della base cranica). Per altre sedi e/o patologie la prassi chirurgica (es. svuotamento di ematoma sub-durale, terapia chirurgica della patologia erniaria) è invece consolidata sono questi ultimi in accordo con quanto rilevato dalla letteratura medico-legale, a costituire la parte più rilevante della casistica giunta al nostro osservatorio.
È poi opportuno sottolineare che la NCH presenta oltre a settori di competenza esclusiva anche settori di competenze condivise con altre specialistiche. Ad esempio il trattamento chirurgico del neurinoma dell’ottavo n. cranico è talora effettuato anche dagli otorinolaringoiatri; gli interventi per la patologia erniaria del rachide lombare, ampiamente rappresentati nella presente casistica sono notoriamente agiti anche dai chirurghi ortopedici.
In campo neuro-chirurgico può essere attuata una prima classificazione delle complicanze a seconda si siano verificate a seguito di interventi d’elezione per patologie spontanee o di interventi per patologie traumatiche cranio-cervicali, in quanto ognuno di questi ambiti ha caratteristiche e rischi peculiari, e anche le considerazioni riguardo gli esiti della chirurgia ne saranno inevitabilmente influenzate.

La casistica: analisi generale

            La casistica neurochirurgica giunta al nostro vaglio, non è risultata numericamente cospicua né in termini assoluti né relativi (in rapporto alle altre specialistiche), questo aspetto è in accordo con quanto emerge indirettamente dall’analisi della letteratura medico-legale di riferimento, assai povera per quanto riguarda profili di responsabilità del neurochirurgo.
            Dei circa 800 casi confluiti all’Osservatorio nazionale 24 (il 3% del totale) riguardano la specialistica neurochirurgica in via esclusiva (15 casi) o concorrente (9 casi); mentre sono 2 (lo 0.25% del totale) i casi di pertinenza della NCH pediatrica uno dei quali in concorrenza con altre specialistiche. Il grafico 1 mostra le specialità coinvolte in via concorrente a quella neurochirurgica, non stupisce il coinvolgimento dell’anestesia rianimazione chiamata a cooperare non solo in sala operatoria, quand’anche nella fase di terapia intensiva post-operatoria, né quello della neurologia per l’ovvio contributo che essa può dare alla definizione diagnostica dei casi, così come del Pronto soccorso che ha un ruolo centrale nell’avvio dell’iter diagnostico dei traumi cranici; per quanto attiene le altre specialità coinvolte (ortopedia, radiologia, chirurgia e medicina generale, malattie infettive) esse vanno considerate indicative della complessità dell’iter diagnostico-terapeutico del paziente neurochirurgico, specie se poli-traumatizzato.
            Il caso di neurochirurgia pediatrica vedeva altresì coinvolti la cardiochirurgia pediatrica e l'anestesia e rianimazione
            I grafici 2 e 3 rappresentano la distribuzione dei casi per sesso e fasce d’età dei pazienti trattati in NCH (comprensiva dei casi pediatrici).
Il grafico 2 mostra una lieve prevalenza nella casistica del sesso maschile, mentre il grafico 3 evidenzia la distribuzione per fasce d’età dei pazienti trattati, con preponderanza dei soggetti d’età compresa nelle seguenti fasce: 31-40 anni (6 casi), 51-60 anni (7 casi), 61-70 anni (6 casi).
I casi afferenti alla casistica NCH, come può essere visualizzato nella tabella 1, hanno avuto luogo per la quasi totalità in strutture ospedaliere pubbliche, un solo caso in una casa di cura privata; per quanto riguarda i due casi in cui vengono indicati sia il ricovero in ambiente ospedaliero pubblico che in una casa di cura privata, al trattamento chirurgico in ambiente ospedaliero pubblico è seguito un trattamento riabilitativo o di tipo lungo-degenza in una struttura privata.
            Tutti i casi in esame riguardavano pazienti in regime di ricovero, tranne uno in cui il momento di responsabilità veniva individuato in fase di diagnosi, in capo ad uno specialista radiologo, che non avendo evidenziato una cisti della tasca di Rathke causò un ritardo nel trattamento chirurgico.
            I grafici 4A, 4B, 4C, 4D, 4E mostrano una suddivisione dei casi in base al criterio della doglianza. In particolare, nel grafico 4A sono raffigurati i casi in cui la doglianza scaturisce dalla fase diagnostica, con netta prevalenza del momento interpretativo, mentre nel grafico 4E sono raffigurati i casi in cui la doglianza riguarda il momento terapeutico, con prevalenza della terapia chirurgica (21 casi) e degli atti (20 casi).
            Nel grafico 5 è mostrata la suddivisione dei casi in base al tipo di complicanza emersa. Prevalgono le complicanze incidenti sulla funzione neurologica.
Dei 24 casi afferenti la neurochirurgia generale, otto (il 33%) si concludevano con un esito mortale, mentre i restanti 16 con reliquati, che in 11 casi erano costituiti da postumi permanenti, mentre in 5 casi hanno comportato solamente un allungamento della temporanea (cfr. grafico n. 6).
I due casi afferenti alla NCH pediatrica hanno entrambi avuto per esito il decesso del paziente.
            Appaiono opportune alcune considerazioni riguardo i tassi di mortalità nel corso di complicanze in ambito neurochirurgico evidenziati dal nostro studio: innanzitutto il fatto che i casi siano in gran parte provenienti da sedi universitarie, dove è preponderante l’attività settoria-obitoriale, ha ovvie ripercussioni sul tipo di dati afferenti lo studio. Inoltre nella parte di casistica in cui la NCH è stata coinvolta solo marginalmente nella vicenda, sono stati rilevati 3 casi mortali, se si escludono questi ultimi, il tasso di mortalità scende dal 33 al 26%.
            Per quanto attiene i postumi invalidanti (incidenti in un restante 46%) si è riscontrata una spiccata prevalenza di danni neurologici sensitivo-motori.
            Prendendo ora in considerazione le caratteristiche della nostra casistica riguardanti l’ambito procedurale del contenzioso, dalla tabella 2 emerge la prevalente scelta dell’ambito penale (in cui rientra la metà dei casi) cui altresì afferiscono tutti i casi aventi per esito il decesso del paziente. La tabella 3 documenta che oltre il 57% dei casi vedono l’avvio dell’azione legale da parte dello stesso paziente, e in un restante 15% da parte dei suoi familiari. La tabella 4 mostra che l’atto ufficiale d’avvio dell’azione legale è costituito dalla denuncia il 11 casi su 26 (42%).        

La casistica: analisi per settori omogenei.

Le peculiarità della branca NCH, quali delineate nel preambolo e rispecchiate nella casistica raccolta, unitamente alla necessità di una trattazione omogenea dei casi hanno indotto ad una iniziale suddivisione dei casi stessi.

Dei 24 casi esaminati attinenti la NCH generale, in 5 casi l’interessamento della specialistica si rivelava limitato e/o iniziale, dei rimanenti 19 casi, 15 (il 79%) riguardava interventi d’elezione, mentre 4 (il 21%) interventi praticati in urgenza conseguenti a patologia di origine traumatica.

Pertanto è stata operata una iniziale classificazione in complicanze seguite ad interventi di elezione per patologie spontanee o ad interventi praticati per lesioni traumatiche, mentre secondariamente si è operata una suddivisione per distretti anatomici di pertinenza, encefalico e spinale. In ogni paragrafo così individuato si è poi provveduto a riportare cenni tratti dalla letteratura specialistica, una sintetica trattazione dei casi e un breve commento (è stata inoltre operata una analoga suddivisione anche rispetto ai riferimenti bibliografici).

Interventi d’elezione per patologie spontanee

Le complicanze insorte a seguito di interventi neurochirurgici programmati costituiscono la maggior parte della nostra casistica, tali interventi non si qualificavano nella maggior parte come incidenti sulla spettanza di vita e pertanto le possibili complicanze a volte non opportunamente segnalate dal sanitario nella fase pre-operatoria portano ad un aumento del contenzioso.

Questo aspetto si desume con chiarezza dalla seguente tabella, nella quale risulta la tipologia di intervento in ordine decrescente di rappresentatività.

Commentando ora brevemente la casistica riguardante la chirurgia elettiva emerge quanto segue. I casi relativi a patologie a sede intra-cranica sono in tutto 4 e riguardano patologie neoplastiche, in due casi esitavano all’intervento lesioni dei nervi cranici, nei restanti non residuavano postumi permanenti. In un solo caso si rendeva necessario un reintervento chirurgico. È opportuno ricordare, in linea generale, che la patologia tumorale intracranica, costituisce una parte rilevante dell’attività del neurochirurgo, la presentazione e il trattamento sono differenti in rapporto al tipo di neoplasia, il contenzioso può originare da ritardi diagnostici, aspettative non realistiche del paziente e dei suoi familiari, punto nodale è anche in questo caso la corretta informazione in fase pre-operatoria riguardo i rischi connessi alla pratica chirurgica.

Degli 11 casi riguardanti processi patologici a sede spinale 10 interventi venivano effettuati per patologie erniarie.

            Nella seguente trattazione i singoli casi  sono stati esposti secondo un criterio topografico.

Riferimenti clinico-chirurgici: i meningiomi costituiscono il 13-19% dei tumori intra-cranici, originano dalle cellule meningee, solitamente istologicamente benigni possono avere una crescita locale aggressiva. La diagnosi viene posta su base clinica con l’ausilio di tecniche di imaging appropriate (TC e RM) la terapia di scelta è costituita dalla rimozione chirurgica (in alcuni casi si può ricorrere alla radio-terapia), le complicanze variano in rapporto al tumore in senso proprio e alla sede in cui insorge. Tra le complicanze generali si annoverano rialzi della pressione intra-cranica resistenti al trattamento con steroidi e crisi epilettiche. Tra le complicanze specifiche per i meningiomi della fossa cranica anteriore si riconoscono i deficit visivi, che presenti già pre-operatoriamente possono andare incontro a peggioramento; anosmia per danni del nervo olfattivo che può derivare sia dalla pressione esercitata sul nervo dal tumore stesso che dalla trazione esercitata in corso di intervento chirurgico. La vicinanza di questi tumori al poligono del Willis pone il rischio di lesioni dei rami principali dell’arteria carotide interna e rende conto dell’alta mortalità operatoria che grava la rimozione dei meningiomi delle grandi ali dello sfenoide. I meningiomi della fossa cranica posteriore e in particolare quelli dell’angolo ponto-cerebellare possono hanno una alta morbilità e mortalità post-operatoria in ragione della vicinanza di importanti strutture quali il tronco cerebrale i nervi cranici e l’arteria basilare. La localizzazione anatomica influenza altresì il tasso di recidiva, poiché alcuni tumori sono difficilmente asportabili con radicalità.

            Casistica: un solo caso

Commento: in realtà la cefalea post-operatoria è di frequente riscontro in siffatti interventi e non correlabile alle tecniche di emostasi (embolizzazione, clips, etc. necessarie per prevenire e/o trattare sanguinamenti da exeresi di neoplasia altamente vascolarizzata).

Le lesioni occupanti spazio intra-orbitarie possono avere differenti origini: masse ad origine dal nervo ottico e dai tessuti di rivestimento (ad es. meningiomi, gliomi del nervo ottico, schwannomi), masse ben circoscritte (emangiomi cavernosi, schwannomi, neurofibromi, rabdomiosarcomi), masse infiltranti (linfomi, emangiomi capillari, linfangiomi), masse del bulbo (retinoblastomi, melanomi maligni, metastasi), malformazioni artero-venose o venose, neurofibromi. L’esoftalmo si giova comunque della terapia chirurgica al fine di evitare danni retinici.

Casistica: un solo caso.

Commento: l’indicazione all’intervento scaturisce da valutazioni ex ante non condizionate da approcci ex post.

Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni abbastanza comuni che riguardano il lobo anteriore dell’ipofisi. Mentre la presentazione clinica e la relativa classificazione si basa essenzialmente sul fatto che essi siano o meno secernenti, dal punto di vista radiologico vengono distinti, sulla base delle dimensioni in microadenomi (diametro inferiore a cm 1) e macroadenomi (diametro superiore a 1 cm).

La rimozione chirurgica degli adenomi ipofisari viene frequentemente eseguita per via trans-sfenoidale; tale intervento è caratterizzato da una buona efficacia e da una bassa percentuale di complicanze, che si aggira intorno al 4%. Attualmente la chirurgia dell’ipofisi viene effettuata anche con tecnica endoscopica per via trans-nasale. In entrambi i casi l’accesso alla sella turcica è per via trans-sfenoidale; la tecnica endoscopica sembra consentire una riduzione della durata dell’intervento e una diminuzione del sanguinamento considerata la minore cruentazione della mucosa settale e nasale, inoltre permette una maggiore visibilità del seno sfenoidale e della sella turcica.

L’approccio trans-sfenoidale è riconosciuto quale procedura sicura e efficace per il trattamento di adenomi ipofisari, la buona riuscita di questa tecnica è legata alla valutazione preoperatoria, all’esperienza dell’operatore ed alle caratteristiche individuali del paziente.

L’approccio transfenoidale è indicato per i microadenomi ipofisari e per i macroadenomi con estensione sopra-sellare simmetrica, mentre costituiscono controindicazioni a tale approccio le sinusiti sfenoidali e le anomalie vascolari intra-sellari. Adenomi con una vasta e complessa estensione sopra-sellare possono richiedere una rimozione in due tempi o un approccio combinato trans-craniale e trans-sfenoidale.

L’approccio microchirurgico per via trans-sfenoidale, è una tecnica chirurgica ormai consolidata ma non è scevra da complicanze che possono variare da minimi fastidi transitori sino ad esiti mortali (con incidenza stimata nelle diverse casistiche tra lo 0 e il 1.75%).

Le complicanze più comuni sono fistole di liquido cefalo-rachidiano, diabete insipido (che solitamente deriva da danni prolungati a livello del peduncolo) ipo-pituitarismo, perforazioni del setto nasale (soprattutto per operatori non molto esperti); meno frequenti le meningiti, la perdita della vista per danni del nervo ottico, le lesioni dell’arteria carotide, le sinusiti.

Le complicanze possono essere classificate anche in base alla fase dell’intervento in cui si producono, le complicanze della fase di acceso sono essenzialmente costituite della perforazione del setto nasale e dalle sinusiti. A livello intra-sfenoidale si possono produrre fratture del corpo dello sfenoide per avanzamento dello speculum troppo in profondità nel seno sfenoidale, con conseguenti lesioni del nervo ottico e dell’arteria carotide. Anche a livello sellare le manovre chirurgiche possono portare a lesioni dell’arteria carotide nel seno cavernoso. È di particolare importanza a tale proposito effettuare un approfondito studio pre-operatorio al fine di delineare i rapporti anatomici dell’arteria carotide con le altre strutture, eventualmente da completare con uno studio angiografico se vengono sospettate anomalie o aneurismi a livello del seno cavernoso o della sella turcica. Le manovre chirurgiche nel seno cavernoso possono portare a lesioni dei nervi cranici che possono derivare direttamente da strumenti utilizzati per la rimozione del tumore, oppure da una eccessiva compressione effettuata nel controllo del sanguinamento del seno cavernoso. La frequenza di questo tipo di lesione varia tra lo 0.4 e il 2% e solitamente interessa il 3° e il 6° nervo.

É utile ribadire che per la buona riuscita dell’intervento è fondamentale una approfondita valutazione pre-operatoria del paziente al fine di evidenziare le potenziali insidie dell’intervento, con TC ad alta risoluzione o RMN, tale valutazione deve essere volta alla determinazione delle dimensioni dell’adenoma, e alla valutazione dell’anatomia e dei rapporti con le altre strutture.

Casistica: un solo caso

Commento: l’unico caso di complicanza presente nella nostra casistica non risulta tra quelle ‘frequenti’ per questo tipo di intervento. I due tentativi di escissione esperiti rimandano ad una probabile carenza di uno studio approfondito dell’anatomia del distretto oggetto dell’intervento e del tumore stesso, infatti è univocamente riconosciuta dalla letteratura, la necessità di un accurato studio pre-operatorio al fine di evitare sia le più comuni complicanze che quelle potenzialmente fatali. In particolare lo studio RM sembra garantire una migliore visualizzazione dell’arteria carotide e del chiasma ottico e dei rapporti del tumore con relazione le strutture para-sellari. Un approfondito studio pre-operatorio dovrebbe altresì permettere di evitare complicanze gravi e potenzialmente mortali quali le lesioni dell’arteria carotide, eventi appunto rari di cui segnalazioni vengono riportate in letteratura medico legale. Un accorgimento raccomandato in letteratura al fine di evitare dette complicanze consiste nel far precedere l’incisione durale da una puntura con un ago di misura 25 montato su siringa così da avere la certezza di trovarsi sulla neoformazione e non su un vaso.

I neurinomi che interessano i nervi cranici costituiscono l’8% dei tumori intra-tecali, si evidenziano nell’età media e sono più frequenti nel sesso femminile. Tra essi predomina il neurinoma del nervo acustico che provoca dilatazione erosiva del condotto uditivo interno, distensione del VII e V paio di nervi cranici, compressione del cervelletto e del peduncolo cerebrale, il neurinoma del trigemino è meno frequente, costituendo il 3% della casistica, rari i neurinomi del glosso-faringeo e delle radici motorie.

            Con l’affinarsi delle tecniche diagnostiche sia audiologiche che neuro-radiologiche la diagnosi avviene in fase più precoce, quando il tumore ha dimensioni ridotte, si è quindi ottenuto un aumento dei piccoli tumori intra-canalicolari a discapito dell’incidenza di neoplasie di grosse dimensioni (con diametro maggiore di 3 cm) che attualmente rappresentano solo il 10% del totale. Questo ha consentito di spostare l’obiettivo della chirurgia dalla sopravvivenza del paziente alla riduzione della morbilità e alla conservazione funzionale (la conservazione della funzione del nervo facciale viene ottenuta in percentuali vicine all’80% e attualmente l’obiettivo è di preservare anche la funzione uditiva).

            Gli accessi chirurgici alla neoplasia sono essenzialmente tre: dalla fossa cranica media per tumori di piccole dimensioni, localizzate all’interno del condotto uditivo interno, con possibilità di conservare il nervo cocleare. L’accesso trans-labirintico che sacrifica la funzione uditiva ma garantisce una buona esposizione ventrale di tumori piccoli e grandi consentendo al chirurgo l’identificazione e la protezione del VII nervo cranico. L’accesso sub-occipitale/retrosigmoideo che consente l’identificazione del tronco encefalico dei nervi cranici e delle strutture vascolari encefaliche; nei tumori di piccole dimensioni può rendere più facile la conservazione della funzione uditiva.

I criteri per la scelta dell’approccio chirurgico devono tenere conto sia delle preferenze e dell’esperienza dell’équipe chirurgica che dello stato pre-operatorio della funzione uditiva e della localizzazione e dimensioni del tumore.

            Le principali complicanze della chirurgia del neurinoma acustico sono costituite da complicanze intra-craniche vascolari (eventi drammatici che possono avere esito letale) tra cui frequenti sono la trombosi e lo spasmo dell’arteria cerebellare antero-inferiore che irrora il tronco encefalico. Essendo in stretto contatto con il pacchetto acustico facciale, le manovre di scollamento di questa arteria dal tumore debbono essere effettuate con cautela ed è molto utile avvalersi a questo scopo dell’ausilio fornito dal monitoraggio delle funzioni cardio-respiratorie e del monitoraggio della conduzione neurale tronco-encefalica. L’emorragia intra-cranica si verifica solitamente nelle prime 48 ore dall’intervento. Altra complicanza è costituita dall’edema cerebellare a volte associato ad eventi infartuali o emorragici, causato dalla retrazione cerebellare prolungata che si effettua in caso di tumori di grosse dimensioni. Anche la liquorrea è una complicanza abbastanza frequente che in alcune casistiche raggiunge addirittura il 20% e si manifesta soprattutto in seguito all’exeresi di tumori di grosse dimensioni. La meningite ha incidenza inferiore al 2% e solitamente si associa alla liquorrea, il percorso seguito dal liquor costituisce via preferenziale di accesso dei germi, quindi un adeguato trattamento della liquorrea ne previene l’insorgenza. Il pneumocefalo acuto è raro ma potenzialmente letale, si verifica allorché nella chirurgia della fossa cranica posteriore la craniotomia mette in comunicazione la cavità endocranica con i distretti rino-faringei e dell’orecchio medio. La paralisi del faciale è una complicanza in netta diminuzione ciò è dovuto in particolare all’introduzione del monitoraggio intra-operatorio con EMG faciale. La ricorrenza tumorale è dovuta ad una incompleta rimozione del tumore, si verifica più frequentemente in seguito ad accesso per via retro-sigmoidea.

Come già ricordato le dimensioni del tumore correlano fortemente sia con il tasso di mortalità che con la possibilità di conservare la funzione del nervo facciale, quindi anche ritardi di diagnosi potranno comportare profili di responsabilità in quanto ad essi associati aumenti di mortalità e morbilità.

            Casistica: un solo caso

            Commento: l’unica complicanza a questo tipo di intervento presente nella nostra casistica riguarda appunto la lesione del VII nervo cranico, complicanza in netta diminuzione come segnalato univocamente dalla letteratura. La funzionalità del nervo facciale viene attualmente preservata in una percentuale molto alta degli interventi, grazie all’introduzione del monitoraggio intra-operatorio della funzionalità nervosa. Valutazioni in ordine al presentarsi di questa complicanza dovranno tener conto anche delle dimensioni del tumore e del coinvolgimento nel tumore stesso del nervo faciale.

Le lesioni del disco intervertebrale comportano una sintomatologia caratterizzata da dolore, parestesie, deficit motori, si verificano prevalentemente dov’è maggiore la mobilità della colonna, cioè nel tratto cervicale e in quello lombare, possono interessare una o più vertebre. La diagnosi prevede oltre ad una accurata raccolta anamnestica e all’esame obiettivo neurologico, accertamenti strumentali quali TC o RM. La terapia può essere conservativa o chirurgica.

L’approccio chirurgico alla patologia erniaria è indicato nei pazienti con dolore incoercibile, con deficit neurologici progressivi e con una documentata compressione radicolare, midollare o entrambe.

La scelta chirurgica andrà vagliata con particolare attenzione in quanto queste patologie del rachide hanno una incidenza sulla qualità ma non sulla spettanza di vita pertanto qualora intervengano complicanze, anche non gravi, se sulla possibilità del loro verificarsi non sono state date informazioni al paziente, c’è un alto rischio di contenzioso, così come evidenziato dalla letteratura medico-legale e di settore e rispecchiato anche nella nostra casistica.

Preliminarmente ad una puntuale trattazione casistica sembra opportuno accennare ad alcuni contributi giurisprudenziali riguardanti interventi chirurgici del distretto spinale, illustrati peraltro con dovizia di particolari nel 2° volume del Trattato del Fiori dedicato alla Responsabilità professionale medica:

-                                 duplice lacerazione dell’arteria iliaca comune con disinserzione dell’arteria ipogastrica in corso di intervento per ernia discale bilaterale recidivante; la Corte di Cassazione (sez. IV penale, 12.5.1989, n. 7118) riconosce la responsabilità del sanitario che pur avendo eseguito un intervento di particolare difficoltà tecnica (non venivano riconosciute responsabilità nella condotta operatoria) aveva nella fase post-operatoria ritardato nella diagnosi della lesione del grosso vaso e dell’abbondante emorragia con conseguente ritardo nel predisporre l’emostasi chirurgica, che avrebbe potuto con alta probabilità salvare la vita del paziente;

-                                 derelizione di ago in corso di intervento per ernia discale; la Corte di Cassazione (sez. III civile, 18.6.1975, n. 2439) affermava la non responsabilità del chirurgo;

-                                 paralisi degli arti inferiori conseguente ad intervento eseguito da medico non specialista in NCH; la Corte di Cassazione (sez. III civile, 26.3.1990, n. 2428) afferma la responsabilità dell’ortopedico che sottoponendo il paziente a laminectomia T6-T7 per sospetta neoplasia extra-midollare, ne causava un danno midollare. In particolare veniva posta in risalto la non esecuzione in sede pre-operatoria di quelle indagini che sarebbe stato necessario effettuare nel caso di specie ed il fatto che l’operatore (ortopedico) aveva effettuato un intervento di chirurgia spinale senza le dovute competenze.

Ernia cervicale

La terapia chirurgica dell’ernia cervicale è indicata quando alla compromissione del canale spinale si accompagna un deficit neurologico rilevante o progressivo. In particolare andrà condotto uno studio neuro-muscolare approfondito al fine di identificare l’origine della sintomatologia dolorosa che potrebbe anche giovarsi di una terapia non chirurgica o comunque essere refrattaria alla chirurgia.

L’intervento è indicato nei pazienti con mielopatia, con radicolopatia cervicale con persistente o ricorrente dolore al braccio e limitazione funzionale, ove sia presente un deficit neurologico funzionale progressivo o un deficit neurologico non progressivo ma associato a forte dolore radicolare.

Inoltre di fondamentale importanza è l’accordo tra diagnostica radiologica ed obiettività clinica.

L’accesso chirurgico può essere attuato per via anteriore o posteriore, entrambi sono accettati e la scelta è per lo più dettata dal tipo di scuola cui appartiene l’operatore.

Le complicanze correlate all’approccio posteriore sono le seguenti: complicanze possono essere correlate alla posizione: una iperestensione di un collo spondilotico può causare aggravamenti nella mielopatia; raro è il danneggiamento dei tessuti molli anche se una dissezione troppo laterale può essere associata a danni arteria vertebrale;in questo tipo di accesso i danni midollari sono più frequenti rispetto a quello anteriore.

Nell’accesso per via anteriore danni si possono verificare a causa di una eccessiva trazione esercitata sulle strutture viscerali della parte anteriore del collo (lacerazioni di laringe, trachea, pleura, perforazioni di esofago e trachea) al fine di ottenere una buona esposizione del rachide. Possono altresì venire danneggiate strutture vascolari e nervose quali l’arteria carotide e l’arteria vertebrale, la vena giugulare interna, il nervo laringeo ricorrente, rami del simpatico. Riassumendo questo accesso è più sicuro rispetto a danni midollari ma espone ad un rischio maggiore di danno dei tessuti molli.

Pare inoltre opportuno accennare ad una recente sentenza (1579/2003) della Corte dei Conti per il Lazio, Sezione giurisdizionale, in tema di responsabilità in interventi di erniectomia cervicale, che ha riconosciuto la responsabilità amministrativa un neurochirurgo dipendente universitario nei confronti dell’Ateneo per cui lavorava, avendo causato una tetraparesi spastica in seguito ad intervento di discectomia cervicale per cui è stato riconosciuto un profilo responsabilistico ascrivibile a ‘colpa grave’. Infatti in seguito all’intervento, considerato di facile esecuzione ed effettuato con tecnica di uso consolidato, si verificava una dislocazione del tassello osseo; evenienza rara ma che l’operatore deve tener presente al fine di prevenirla e soprattutto, nel post-operatorio, devono essere messe in atto condotte atte ad evidenziarla precocemente. Al contrario in fase post-operatoria veniva trascurato di disporre una immediata indagine radiografica per accertare le condizioni della donna che già poco dopo l’intervento non rispondeva a sollecitazioni nella parte destra del corpo. L’esecuzione di tale indagine avrebbe consentito di effettuare nell’immediatezza un ulteriore intervento chirurgico con rapida decompressione midollare.

Casistica: due casi

Commento: la casistica medico-legale illustrata per quanto riguarda il primo caso (scheda 732) si discosta dalla letteratura clinico-chirurgica in tema di complicanze meritando quindi una trattazione più estesa.

Trattasi di pz. di sesso maschile e dell’età di anni 38, il quale veniva ricoverato in una Divisione neurochirurgica per intervento programmato di erniectomia discale.

Storia clinica: il soggetto presentava da tempo dolore cervicale in sede C6-C7 seguito da comparsa di parestesie nel territorio C8-T1 a sn, evolute poi in dolore franco. In fase diagnostica aveva eseguito una elettromiografia che dimostrava una sindrome denervativa di lieve entità a carico dell’ulnare sn in territorio C8-T1 ed una RM cervicale che mostrava una normale morfologia del canale spinale cervicale ed, a livello dello spazio intersomatico C6-C7, una ernia discale prevalente a dx senza compressione midollare.

Valutazione pre-operatoria: la sintomatologia, l’obiettività clinica e gli esami strumentali deponevano concordemente per una patologia erniaria a carico del rachide cervicale, vi era però una discordanza di lato (le risultanze strumentali definivano l’ernia prevalente a dx e la sintomatologia clinica che veniva rilevata prevalente a sn) e di livello (RM: C6-C7; EMG: C8-T1). Ciononostante, e pur trattandosi di intervento d’elezione, non venivano attuati dai sanitari del reparto NCH ulteriori approfondimenti diagnostici volti ad una migliore definizione del quadro.

Fase intra-operatoria: veniva praticato un intervento di discectomia microchirurgica per via anteriore, il referto operatorio dava atto di difficoltà nell’individuazione dello spazio C6-C7 e nella scheletrizzazione del piano vertebrale a causa della complessione fisica del pz. (brachitipo e notevolmente obeso).

Fase post-operatoria: il pz. decedeva a 3 giorni dall’intervento.

Le indagini autoptiche documentavano la presenza di un imponente ematoma faringo-cervico-mediastinico con effetto compressivo sulle prime vie respiratorie (morte per asfissia meccanica). L’esplorazione vasale documentava una piccola lesione della giugulare dx a tutto spessore. Particolarmente carente risultava l’assistenza portata nel post-operatorio, quando a fronte di una progressiva difficoltà respiratoria nessun esame diagnostico (ecografia, TAC, ecc.) veniva approntato. Ci si limitava a ripetute aspirazioni delle prime vie aeree.

            Preme qui sottolineare come questo caso offra spunti per ribadire quanto già affermato nei paragrafi generali, da un lato riguardo la necessità di una valutazione pre-operatoria quanto più completa possibile, dall’altro l’importanza di una vigile assistenza nel post-operatorio finalizzata all’evidenziazione precoce delle complicanze così da renderne possibile il trattamento.

Ernia lombare

Riferimenti clinico-chirurgici: il primo aspetto da considerare nell’approccio chirurgico dell’ernia lombare è l’attenta valutazione della indicazione all’intervento, non è infatti infrequente che il paziente nel post-operatorio continui a lamentare una sintomatologia dolorosa residua o recidiva, e questo può essere determinato non solo da errori di esecuzione ma dal fatto che il dolore accusato dal paziente può non dipendere del tutto o in parte dal processo erniario.

Il primo ‘step’ è quindi necessariamente costituito dal trattamento conservativo protratto per almeno 4-6 settimane e solo dopo un eventuale fallimento si valuterà l’opzione chirurgica.

È bene sottolineare che il rilevamento mediante TC o RM di una erniazione discale non costituisce di per sé indicazione alla chirurgia, ma deve essere accompagnato sul piano clinico da dolore radicolare e deficit neurologici.

La diagnostica pre-operatoria va poi effettuata con massima accuratezza perché l’intervento si svolga nelle migliori condizioni possibili, con particolare attenzione alla precisa localizzazione della patologia erniaria, dato che una ricerca intra-operatoria oltre che rischiosa, può comportare la compromissione di strutture vertebrali. In caso di discrepanze tra le risultanze dell’obiettività e quelle strumentali è necessario agire con cautela ed attuare approfondimenti diagnostici supplementari al fine di dirimere il dubbio.

Le complicanze associate agli interventi per il trattamento delle ernie lombari, in genere gravati da un basso tasso di mortalità, sono costituite da:

- permanenza del dolore lombare dopo l’intervento. Ne sono possibili cause: aracnoiditi (incidenza 0.8%); sindrome della cauda equina e lesioni radicolari (incidenza variabile per la prima tra 0.01-0.2% e per le seconde tra 0.1-0.5% a seconda delle casistiche); l’errore diagnostico; la ritenzione di un frammento del disco (più frequente nell’approccio micro-chirurgico); le recidive (incidenza variabile da un minimo dello 0.26% per recidive entro le prime 6 settimane ed un massimo del 18% se non si considerano limiti di tempo e a qualsiasi livello); simpathetic reflex dystrophy; spondilosi, spondilolisi, spondilolistesi (incidenza 0.15%); errore di livello dell’intervento chirurgico (le incidenze variano tra 0.14 e 2.7% nelle diverse casistiche ma questa complicanza è con tutta probabilità molto più frequente rispetto ai dati in letteratura);

-complicanze che possono causare pericolo di vita: sono costituite dalle lesioni vascolari (complicanza con incidenza compresa tra lo 0 e 1.6%, a carico dell’arteria iliaca comune, dell’aorta, della vena cava) e viscerali (con incidenza variabile tra 0 e 0.05%, possono venire lesionati il sigma, l’ileo il ceco e gli ureteri) tromboflebiti ed embolia polmonare;

- complicanze correlate alla posizione del paziente durante l’intervento: lesioni del plesso brachiale, cecità, lesioni dei nervi periferici

- altre complicanze sono costituite da fistole cerebro-spinali, lesioni durali, pseudomeningocele, gastriti, ritenzione di corpi estranei, ritenzione urinaria.

I fattori coinvolti nella genesi dell’errore sono numerosi. Nella fase diagnostica può esserci una valutazione solo parziale del quadro clinico che può condurre a sottovalutare elementi clinici e morfologici concorrenti alla determinazione del quadro patologico per mancata accuratezza e completezza negli accertamenti pre-operatori, vi può essere altresì un errore diagnostico per cui il quadro neurologico è in realtà da attribuire ad altra patologia.

In fase d’intervento può altresì verificarsi un difetto di accesso, un accesso troppo esteso può causare un danno non necessario alle strutture articolari con conseguente instabilità, l’errore di livello determina invece una mancata soluzione del problema compressivo.

Sono del tutto assenti nella nostra casistica quelle rare, ma gravi complicanze che possono mettere a rischio la vita del paziente, segnalate dalla letteratura medico-legale ovvero le lesioni vascolari iatrogene in corso di intervento, così come assenti sono risultate le lesioni viscerali.

Casistica: vista la numerosità dei casi (rappresentati sinteticamente nella tabella seguente) essi sono stati ulteriormente classificati in base al tipo di complicanze.

Errore di livello dell’intervento

Commento: l’errore di livello può derivare dalla non corretta identificazione del repere anatomico del sacro, più frequente in caso di sacralizzazione di L5; se l’errore viene riconosciuto durante l’intervento ci si può riportare nello spazio corretto.

Va sospettato quando un paziente al risveglio dall’anestesia lamenta un continuo e severo dolore lombare, che non recede nel giro di 24-48 ore. Tale complicanza è maggiore per la microchirurgia in quanto l’esposizione delle strutture anatomiche è più limitata.

Vari metodi possono essere utilizzati per evitare il problema: una più ampia esposizione con identificazione del sacro e localizzazione radiografica intra-operatoria con reperi metallici possono essere utili.

Trattandosi di un evento ritenuto prevenibile con adeguate tecniche di studio pre ed intraoperatorie, il suo verificarsi, specie se non precocemente riconosciuto e trattato, integra profili responsabilistici. In tutti i casi afferiti alla nostra osservazione i medici legali valutatori hanno riconosciuto la responsabilità dei sanitari, esprimendo valutazioni di danno variabili tra il 5 e il 12%.

Spondilodiscite

Commento: la spondilodiscite post-operatoria può essere causata da una contaminazione in corso di intervento dello spazio discale ad opera solitamente di batteri appartenenti alla flora batterica cutanea (Staphylococcus aureus ed epidermidis). I sintomi si manifestano frequentemente entro 10 settimane dall’intervento e consistono nella persistenza del dolore lombare accompagnata da una diminuzione di quello da compressione radicolare rispetto alla situazione pre-operatoria. La diagnosi viene formulata oltre che sulla base dei dati clinici su quelli laboratoristici (innalzamento della VES e della proteina C reattiva) e strumentali. L’incidenza di spondilodiscite post-operatoria nei pazienti che non sono stati sottoposti a profilassi antibiotica ammonta al 3% circa. Oltre alla profilassi, sulla cui efficacia non vi è ancora pieno accordo nella letteratura di settore, di assoluta rilevanza al fine di prevenire le infezioni è l’utilizzo di materiale chirurgico a perdere.

            Può essere altresì attribuita al rimaneggiamento flogistico conseguente all’intervento, in entrambi i casi in esame non venivano rilevate condotte erronee da parte degli operatori.

Sindrome cauda equina

Commento: la cauda equina può essere danneggiata durante l’intervento di discectomia con conseguente grave danno sensori-motorio e dolore inferiormente al livello della lesione. L’incidenza di tale complicanza varia nelle diverse casistiche tra lo 0.01 % e lo 0.2%. La condotta degli operatori è stata considerata erronea dal C.T. del P.M. (caso penale).

Recidiva d’ernia

Commento: nel secondo dei due casi di recidiva (scheda 846) al reintervento conseguì una ulteriore complicanza (il rischio di complicanze aumenta in caso di reintervento) in quanto si sviluppò una fistola liquorale. In caso di una fistola liquorale è necessario approntare un drenaggio spinale, inoltre qualora ci si avveda di una lacerazione durale essa va suturata.

            La recidiva è una possibile complicanza dell’intervento, ampiamente prevista dalla letteratura, più rilevante per gli interventi di microdiscectomia rispetto alla chirurgia tradizionale, non rimanda di per sé ad errori di esecuzione di intervento e pertanto non integra profili di responsabilità in capo ai sanitari sempre che di “recidiva” si tratti ed il reintervento sia adeguatamente condotto.

            Il termine spondilolistesi viene utilizzato per indicare lo scivolamento di un corpo vertebrale su un altro. Le spondilolistesi vengono classificate in spondilolistesi displastiche o congenite, spondilolistesi istmiche, spondilolistesi degenerative (che di solito interessano il livello L4-L5 e meno frequentemente quello L3-L4) in cui lo scivolamento si verifica a causa dell’instabilità segmentale dovuta alla degenerazione del disco e delle faccette articolari, spondilolistesi traumatiche (causate da una discontinuazione traumatica delle strutture posteriori rispetto a quelle interarticolari), spondilolistesi secondarie a processi patologici quali osteoporosi, tumori, infezioni, artriti reumatoidi.

Le spondilolistesi istmiche sono le più frequenti e si sviluppano in pazienti che hanno un difetto spondilolitico a livello istmico.

La terapia di scelta è quella conservativa soprattutto per pazienti asintomatici o paucisintomatici. La terapia chirurgica è indicata quando quella conservativa è inefficace, al comparire di deficit neurologici, se viene osservato uno scivolamento progressivo; possono venire attuati interventi di decompressione o di fusione ossea.

Commento: si tratta di interventi indubbiamente molto complessi  tanto più quando riguardano livelli rachidei bassi, è quindi fondamentale valutare l’indicazione chirurgica ed informare correttamente ed esaustivamente il paziente dei rischi connessi all’intervento.