G. Gualandri, N. Sola

Unità di ricerca di Modena

La nefrologia e l’urologia hanno realizzato negli ultimi decenni straordinari progressi in ordine alle acquisizioni della ricerca biomedica ed ai perfezionamenti di materiali e tecnologie, cui tali discipline si sono dimostrate particolarmente recettive.

La complessità legata a tali specialità risiede nel fatto che esse comprendono campi di interesse chirurgico e non chirurgico ed implicano la necessità di adeguate strutture logistiche per poter eseguire i trattamenti di dialisi ed una capillare ed efficiente struttura organizzativa, per poter eseguire le procedure trapiantologiche.

Le nuove conoscenze in campo nefro-urologico hanno permesso una più accurata diagnosi patogenetica delle malattie dell’apparato emuntorio e sessuale maschile ed hanno consentito attuali impostazioni terapeutiche che comportano efficaci prospettive di cura; sono ben noti, ad esempio, i successi dei trapianti di rene (da cadavere o da vivente) nel fronteggiare le insufficienze renali croniche; della terapia non chirurgica della litiasi renale; della prevenzione ed il trattamento precoce del carcinoma prostatico, ecc. Nel contempo è mutata la considerazione da parte dei pazienti di talune patologie che in passato venivano percepite come tabù, come, ad esempio, l’incontinenza urinaria femminile o l’impotenza erettile, o venivano accettate come una inevitabile conseguenza dell’invecchiamento, come nel caso dell’ipertrofia prostatica benigna.

Tali prospettive di cura efficace hanno comportato una maggiore aspettativa di risultati da parte dei pazienti che, in caso di insuccesso e/o di complicanze, sono dunque più inclini alla denuncia ed al contenzioso nei confronti dei medici.

ANALISI GENERALE

La casistica consta di 28 casi, che rappresentano il 3,5% dei circa 800 casi afferiti all’Osservatorio Nazionale. I casi di specifica pertinenza urologica sono 24, e dunque prevalgono nettamente (85,7%); in 1 caso è coinvolto sia il nefrologo che l’urologo, mentre negli altri 3 la problematica è esclusivamente nefrologica.

Come evidenziato dal grafico 1, in 13 casi sono coinvolti anche specialisti appartenenti ad altre discipline e, in particolare, di ambito chirurgico ed anestesiologico.

Il grafico 2 documenta una netta prevalenza nella casistica del sesso maschile, trattandosi di problematiche per lo più urologiche; ed il grafico 3 evidenzia la distribuzione per fasce di età dei pazienti trattati, con preponderanza dei soggetti tra 51 e 70 anni.

La tabella 1 mostra che la maggioranza dei casi si è verificata in strutture pubbliche (25, uno dei quali con urologo intervenuto in Pronto Soccorso ed uno in day hospital), soltanto tre in case di cura private; nessuno a livello ambulatoriale o a domicilio.

I grafici 4a, 4b e 4c mostrano una suddivisione dei casi in base alla doglianza, tenendo conto che in un singolo caso possono emergere più doglianze. In particolare, nel grafico 4a sono raffigurati i casi in cui la doglianza fa riferimento ad un errore diagnostico, con prevalenza dell’errata interpretazione (7 casi); mentre nel grafico 4b sono raffigurati i casi in cui la doglianza rinvia alla terapia, con netta prevalenza dei casi trattati con terapia chirurgica (18 casi) rispetto a quelli trattati con terapia medica (3 casi). Nel grafico 4c la doglianza fa riferimento all’aspetto deontologico e in questo ambito prevalgono i casi in cui è stata presa in considerazione la trasmissione dell’informazione dal medico al paziente e/o ai familiari.

Nel grafico 5 è mostrata la suddivisione dei casi in base al tipo di complicanza emersa. Prevalgono le complicanze a livello dell’apparato emuntorio, cardiaco e respiratorio. Una significativa quota è rappresentata dalle complicanze vascolari ostruttive e da altre meno rilevanti ai fini di questa trattazione.

Dal grafico 6 emerge che dei 28 casi esaminati, 14 (50%) si sono conclusi con il decesso del paziente, mentre dei restanti casi, solo 2 hanno comportato un prolungamento della cosiddetta temporanea e in 10 residuavano anche postumi permanenti.

Prendendo in considerazione le caratteristiche “procedurali” di ogni singolo caso, dalla Tabella 2 emerge la prevalente scelta dell’ambito penale (in cui rientra oltre la metà dei casi), dalla Tabella 3 risulta che in oltre 2/3 dei casi l’azione è stata promossa dalla parte che si ritiene lesa (cioè dal paziente e dai suoi familiari) e dalla Tabella 4 che l’atto di avvio è la denuncia in oltre la metà dei casi.

Nel grafico 7, si riportano in sintesi le conclusioni espresse nella casistica sui comportamenti professionali prestati in ogni singolo caso: in oltre la metà dei casi (57%) la condotta professionale medica è stata ritenuta erronea.

ANALISI DELLA CASISTICA

Nella casistica sono presenti casi concernenti la diagnosi e la terapia di neoplasie benigne e maligne (10 casi), il trattamento della calcolosi renale con litotrissia extracorporea (2 casi), le complicanze della nefrostomia (1 caso) e della chirurgia ureterale (1 caso), le complicanze del cateterismo delle vie urinarie (1 caso), le complicanze della cervicocistopessi (2 casi), la diagnosi e la terapia della torsione del funicolo (4 casi), il trattamento del varicocele (2 casi).

Prima di entrare nel merito delle varie fattispecie, va premesso che in 5 casi la chiamata in causa del nefrologo e/o dell’urologo appare pretestuosa e/o infondata.

Nei seguenti tre casi, infatti, la patologia di base è di pertinenza nefro-urologica, ma la complicanza che si è verificata è indipendente dal comportamento professionale del nefro-urologo. Nella scheda 601 è riportato il caso mortale di un soggetto di sesso maschile di 58 anni affetto da idronefrosi bilaterale che veniva sottoposto ad intervento di posizionamento di stent ureterali, poi sostituiti con cateteri pielostomici e quindi con nefrostomia. Nel post-operatorio si verificavano complicanze di cateterismo venoso, prodotte da un anestesista ed indipendenti dalla condotta urologica, che comportavano il decesso. Il caso riportato nella scheda 729 riguarda un soggetto di sesso maschile di 60 anni che presentava calcolosi epimeatale e veniva trattato con intervento in ureterorene-scopia; tre giorni dopo il paziente presentava una emorragia digestiva da sanguinamento di un’ulcera duodenale, che risultava mortale nonostante il trattamento chirurgico; veniva escluso il nesso di causalità tra la condotta degli urologi e la patologia mortale. Infine, la scheda 824 riguarda un soggetto di 34 anni affetto da varicocele che veniva sottoposto ad intervento in anestesia spinale e che presentava complicanze neurologiche ascrivibili alla condotta anestesiologica.

Nei seguenti due casi, invece, la condotta professionale del neurologo e/o dell’urologo è stata ininfluente nel determinismo del decesso e lo specialista è stato chiamato in causa solo perché, in qualche modo, si è occupato del paziente in una determinata fase del decorso clinico. La scheda 642 fa infatti riferimento al decesso di un soggetto di sesso maschile di 61 anni ricoverato in ambiente chirurgico per trombosi venosa profonda all’arto inferiore destro con successivo sviluppo di una insufficienza renale acuta, che risultava correttamente trattata. Il problema medico-legale dunque riguardava il trattamento della patologia originaria, e non la condotta nefrologica. La scheda 674 riguarda una gravida 44enne a termine, che presentava un complesso quadro clinico connotato da gestosi ipertensiva, HELLP syndrome, distacco di placenta e fibromatosi uterina. La paziente veniva sottoposta ad intervento di taglio cesareo cui conseguiva una CID con quadro di shock mortale. In tale contesto si verificava una insufficienza renale acuta che veniva correttamente trattata.

NEOPLASIE

Nella casistica sono presenti 10 casi di neoplasia, 3 dei quali localizzati al rene, 2 alla vescica e 5 alla prostata. Essi sono stati trattati unitariamente, poiché propongono analoghe problematiche medico-legali, che concernono essenzialmente presunti errori di diagnosi e/o di terapia.

Quanto all’errore diagnostico le ipotesi da prendere in considerazione riguardano, da un lato, una patologia non tumorale che può essere erroneamente scambiata per neoplastica, o viceversa; e, dall’altro, una neoplasia benigna che può essere ritenuta maligna o viceversa; è evidente che l’errore di diagnosi implica il più delle volte un successivo errore di terapia.

La scheda 914 riporta il caso di una donna di 41 anni, che per dolore persistente al fianco destro era stata sottoposta ad ecografia, con riscontro di aree iperecogene che venivano attribuite a formazioni angiomatose. Nel corso dei quattro anni successivi a tale indagine la paziente continuava a presentare dolore al fianco destro e alle successive indagini (non meglio precisate nella sintesi del caso) veniva posta diagnosi di carcinoma renale. Si procedeva pertanto a nefrectomia dx. L’esame anatomo-isto-patologico sul rene prelevato chirurgicamente evidenziava la presenza di angiomi e non di lesioni maligne. L’errore diagnostico concerneva quindi l’interpretazione delle lesioni renali (che erano benigne e non maligne), cui conseguiva una inutile asportazione del rene.

Il caso riportato nella scheda 916 è assai complesso e concerne un soggetto di sesso maschile di 43 anni che veniva sottoposto ad intervento chirurgico di nefrectomia con diagnosi di carcinoma renale. Tale atto chirurgico risultava connotato da un duplice ordine di errori: da un lato, la lesione non era maligna, ma, come emerso al successivo esame anatomo-isto-patologico, si trattava di un adenoma tubulare; dall’altro, gli urologi avevano proceduto all’intervento chirurgico senza previa esecuzione di un Rx torace, indagine che avrebbe evidenziato precocemente una neoplasia polmonare, patologia che provocò la morte del soggetto pochi mesi dopo.

Per quanto concerne l’errore di terapia si tratta per lo più di incompleta rimozione della neoplasia o di complicanze della chirurgia:

Nella scheda 590 è riportato un caso di incompleta rimozione di neoplasia e fa riferimento ad un paziente di sesso maschile di 67 anni affetto da un carcinoma vescicale che, nonostante il trattamento con ripetuti interventi di diatermocoagulazione, recidivava più volte fino a determinare il decesso circa 3 anni dopo la prima diagnosi. Non venivano ravvisate condotte erronee e la morte veniva attribuita alla storia naturale del tumore.

Nella casistica sono più frequentemente rappresentate le complicanze della terapia chirurgica delle neoplasie.

La scheda 656 fa riferimento al caso ad un soggetto di sesso maschile di 67 anni, affetto da carcinoma renale che veniva sottoposto ad intervento chirurgico di nefrectomia, in esito al quale decedeva a causa di gravi condizioni morbose preesistenti (cardiopatia ischemica in portatore di pace maker). Sotto il profilo valutativo non emergevano profili di responsabilità professionale perché la diagnosi di neoplasia e l’intervento chirurgico erano stati corretti.

La scheda 753 riporta il caso di un paziente di sesso maschile di 68 anni affetto da carcinoma della vescica che veniva sottoposto ad intervento chirurgico di cistectomia radicale e neovescica ileale, con decesso avvenuto a distanza di tempo, in continuità di ricovero. Nella denuncia veniva lamentata una inadeguata relazione con il paziente. Dall’accertamento peritale non emergevano condotte tecniche erronee.

La scheda 475 concerne il caso di un soggetto di anni 67 affetto da carcinoma prostatico che veniva sottoposto ad intervento di prostatectomia radicale e che decedeva nel post-operatorio per patologia cardiaca pre-esistente.

Nella scheda 581 è illustrato il caso di un soggetto di 72 anni affetto da carcinoma prostatico che veniva sottoposto ad intervento di prostatectomia, e che decedeva nel post-operatorio per un tromboembolismo venoso. Venivano individuati profili di responsabilità per inadeguato studio pre-operatorio e mancata profilassi antitrombotica.

Il caso riportato nella scheda 628 concerne un soggetto di 77 anni sottoposto a resezione transuretrale della prostata, con posizionamento di catetere per lavaggio della vescica; nel post-operatorio comparivano i segni di una lesione iatrogena della vescica che rendeva necessario un intervento laparotomico. Il decesso si verificava a distanza di tempo per una emorragia cerebrale e veniva escluso il nesso di causalità tra la lesione vescicale iatrogena e la morte.

Nel caso riportato nella scheda 948, riguardante un soggetto di 67 anni ricoverato per adenoma prostatico, è stata individuata la responsabilità degli urologi aver sottostimato una grave iperglicemia che portò a morte il soggetto per coma iperosmolare.

La scheda 1015 riporta il caso di un soggetto di 69 anni sottoposto a resezione transuretrale della prostata cui conseguivano lesioni iatrogene (incontinenza urinaria ed orchiepididimite).

La resezione transuretrale della prostata è considerata l’intervento chirurgico standard di riferimento nella terapia dell’ostruzione uretrale sintomatica secondaria ad iperplasia prostatica benigna. Si tratta di una tecnica ampiamente utilizzata che consente di rimuovere il tessuto ostruente permettendo un rapido miglioramento dei sintomi. La mortalità in seguito a tale procedura si è ridotta negli ultimi 30 anni a meno dello 0.25%, tuttavia la morbidità è rimasta sostanzialmente immodificata (circa 18%) a causa soprattutto delle patologie concomitanti presenti negli anziani che rappresentano la categoria di persone in cui l’iperplasia prostatica benigna si manifesta caratteristicamente. La complicanza più frequente di questa tecnica è l’emorragia, soprattutto intraoperatoria, che richiede il ricorso a trasfusioni ed implica il prolungamento della degenza che è ciò che contribuisce ad elevare il costo dell’intervento. Al termine dell’intervento di TURP al paziente è applicato un catetere da mantenere per un periodo variabile, che contribuisce all’insorgenza di infezioni del tratto urinario. Altre complicanze dell’intervento sono la cefalea e l’ipotensione legate all’anestesia spinale.

CALCOLOSI RENALE

Nella casistica sono presenti 2 casi di complicanze non mortali della terapia della calcolosi renale mediante litotrissia extracorporea (SWL: shock wave lithotripsy).
Si tratta di una tecnica non invasiva che consiste nell’emissione di un’onda d’urto (shock wave) da parte di una apposita apparecchiatura, che, indirizzata sul calcolo, ne provoca la frammentazione in particelle più piccole che possono essere poi espulse per via naturale con le urine. I generatori dell’onda d’urto possono essere di tipo elettroidraulico (ESWL), elettromagnetico (ESL), piezoelettrico (EPL). La localizzazione del calcolo avviene mediante ecografia o fluoroscopia, singolarmente o simultaneamente.
La possibilità di un siffatto trattamento - che è incruento, indolore, praticabile ambulatoriamente - ha fatto sì che attualmente la stragrande maggioranza dei pazienti affetta da litiasi renale venga trattata immediatamente, alla prima diagnosi, sottraendo così al calcolo la possibilità di crescere, di danneggiare la via escretrice ed il rene, di incorrere in complicanze infettive. Attualmente, circa il 90% dei calcoli viene trattato in prima istanza con litotrissia extracorporea, con ottimi risultati in termini di liberazione completa del calcolo, condizionati soprattutto dalle dimensioni del calcolo (per diametri oltre i 3 cm la litotrissia non è la terapia di prima scelta), dalla sede (minori risultati nei calcoli dei calici inferiori) e dalla composizione chimica (i calcoli di cistina sono i più resistenti). La presenza di ostacoli anatomici lungo la via escretrice, che potrebbero compromettere la progressione dei frammenti, controindica la metodica, così come è controindicata nell’obesità, per impossibilità alla focalizzazione delle onde d’urto sul calcolo.
L’incidenza di complicanze è piuttosto bassa: si può verificare ematuria macroscopica di modesta entità e limitata al 1-2° giorno dopo la procedura, che si risolve in genere spontaneamente; nel 5-15% dei casi, la procedura è complicata dall’ostruzione dell’apparato urinario da parte dei frammenti; febbre e sepsi urinaria possono essere presenti nel 15-20% dei casi e possono avere entità variabile (di solito modesta); nel 2-6% dei casi si manifesta ematoma renale subcapsulare di rilevanza clinica, che poi tende a risolversi spontaneamente; sono infine descritti casi di ipertensione arteriosa dopo litotrissia extracorporea, anche se non è dimostrata una relazione causale certa.
Il caso riportato nella scheda 326 concerne un soggetto di sesso maschile di 53 anni affetto da calcolosi renale che veniva trattato con litotrissia extracorporea che si complicava con l’insorgenza di un ematoma renale e perirenale, che si risolveva poi senza esiti significativi.
La scheda 816 illustra il caso di una donna di 34 anni che veniva sottoposta a litotrissia extracorporea che si complicava con una infezione locale, evoluta poi in idropionefrosi e conclusa con intervento di nefrectomia (emergevano profili di responsabilità professionale da porsi in nesso di causalità con la perdita del rene).

NEFROSTOMIA

Nella scheda 449 è riportato un caso di complicanze ostruttive di un tubo nefrostomico posizionato in un soggetto di sesso maschile di 79 anni, affetto da uropionefrosi. In esito alla ostruzione della nefrostomia il paziente presentava una sepsi che risultava mortale.

Al riguardo, si segnala che gli interventi di derivazione urinaria esterna (temporanei e definitivi) vengono eseguiti in pazienti con ostruzione della alta via escretrice. L’intervento di nefrostomia percutanea necessita di un adeguato ed attento studio pre-operatorio: se l’ecotomografia e/o l’urografia non sono sufficienti per chiarire la natura di un’ostruzione, può essere proposta una pielografia percutanea translombare, che è una procedura relativamente semplice e, in alcuni casi ha un insostituibile valore diagnostico. L’età non rappresenta un fattore di rischio e possono pertanto essere trattati anche pazienti molto anziani o comunque con elevato rischio chirurgico e anestesiologico. Tra i fattori anatomici che aumentano la difficoltà d’esecuzione sono da citare l’obesità, la cifoscoliosi molto pronunciata, l’enfisema polmonare, l’epatomegalia, i reni molto mobili o ectopici, l’ipertensione sistolica e l’insufficienza renale cronica. I disordini della coagulazione e la presenza di malformazioni vascolari intrarenali sono una controindicazione relativa; in questi casi deve essere attentamente valutato il rapporto rischio beneficio.

La SCVIR (Society of Cardiovascular and Interventional Radiologists) identifica tra le complicanze maggiori della nefrostomia, l’emorragia (1-4%) e lo sepsi (1-9%). Altre immediate complicanze del post-intervento possono essere il dolore conseguente al trauma dei tessuti, alla postura a letto semiobbligata, a spasmi muscolari riflessi, ad inserzione del catetere; il rischio elevato d’infezione delle vie urinarie alte per la presenza del catetere endostomale; il rischio elevato di complicanze della stomia e della cute circostante per infiltrazione d’urine; la febbre; l’ematuria.

In particolare, la sepsi è una delle maggiori complicanze post-intervento e dovrebbe essere controllata, poiché è prevedibile e prevenibile.

            CHIRURGIA URETERALE

La scheda 949 riguarda un soggetto di sesso maschile di anni 65 sottoposto ad intervento di endoprotesi ureterale. A causa della risalita della protesi nel rene, il soggetto veniva sottoposto a reintervento chirurgico in esito al quale decedeva.

Il posizionamento di stent ureterali è attualmente considerato una metodica standard e indispensabile in ambito urologico. Non esistono, tuttavia, dispositivi in grado di soddisfare tutti i criteri per il posizionamento di uno stent “ideale”. Alcune complicanze che possono emergere da questa manovra sono insite nel fatto di introdurre un corpo estraneo all’interno del tratto urinario, altre possono insorgere inaspettatamente. Tra le complicanze più frequenti vi è l’infezione delle vie urinarie, che può essere prevenuta attraverso una profilassi antibiotica precedente all’intervento. In pazienti portatori di infezione urinaria è necessario prorogare l’inserimento dello stent fino al momento in cui l’esame colturale delle urine risulti negativo. La presenza di un corpo estraneo può condurre alla colonizzazione delle vie urinarie e dello stesso stent e in questi casi l’eradicazione dell’infezione può richiedere la sostituzione o la rimozione dello stent.

Lo stent può assumere una posizione anomala rispetto a quella in cui originariamente viene posizionato, andando a penetrare l’uretere, il tubo collettore e il parenchima renale determinando la formazione di un urinoma o di un ematoma.

Si può verificare inoltre la migrazione dello stent attraverso le vie urinarie, causata nella maggior parte dei casi dai movimenti peristaltici, e favorita dalle endoprotesi in materiale più flessibile.

Il lume dello stent può andare incontro ad occlusione o formazione di incrostazioni da parte di depositi di urina che potrebbero determinare la frattura dello stent.

La complicanza più rara e temuta del posizionamento dello stent è la erosione dello stent stesso all’interno delle strutture adiacenti, in particolare del sistema arterioso.

Sebbene il posizionamento di stent sia considerato una procedura urologica, è frequentemente praticato attraverso accesso percutaneo con l’intervento dei radiologi. La radiologia offre inoltre importanti strumenti per il monitoraggio dei pazienti portatori di stent e per la valutazione delle potenziali complicanze ed eventuale terapia negli stessi. Valutare le conseguenze e le complicanze del posizionamento dello stent ed intraprenderne il monitoraggio nel tempo è responsabilità del medico che esegue l’intervento di impianto. Egli ha inoltre la responsabilità di informare il paziente sulle conseguenze e complicanze che possono emergere dall’intervento.

            CATETERISMO DELLE VIE URINARIE

La scheda 1036 riporta il caso di un soggetto di anni 57 trattato con ripetuti posizionamenti di catetere vescicale, in esito ai quali insorgeva un ematoma uretrale.

Il cateterismo vescicale consiste nel posizionamento provvisorio o permanente di un catetere sterile in vescica. La cateterizzazione può essere praticata per molteplici ragioni: svuotare il contenuto vescicale, per esempio prima o dopo un intervento chirurgico addominale, pelvico o rettale e prima di alcuni esami; determinare il volume di urina residua dopo una minzione; permettere l’irrigazione della vescica; bypassare una ostruzione; risolvere una ritenzione urinaria; introdurre farmaci citotossici nel trattamento di carcinomi papillari della vescica; permettere l’esecuzione di test di funzione vescicale (urodinamica); misurare l’emissione di urina con accuratezza, per es. quando il paziente è in stato di shock; mitigare l’incontinenza quando non è controllabile con alcun altro mezzo; svuotare il contenuto vescicale prima del parto; ecc. Da notare che il cateterismo vescicale a permanenza rappresenta la maggior causa di infezione delle vie urinarie. I principali fattori di rischio sono la sensibilità dell’ospite; la metodica di cateterizzazione; la durata del cateterismo; i materiali utilizzati; la qualità del sistema di drenaggio (circuito chiuso o circuito aperto); la gestione del catetere. Una elevata percentuale di pazienti portatori di catetere a dimora, va incontro a infezioni croniche, pielonefriti, epididimiti, litiasi, formazione di ascessi, reflusso vescico-ureterale, fino all’insufficienza renale.

Oltre alle infezioni, tra le complicanze più frequenti del cateterismo sono descritte le lesioni traumatiche dell’uretra; la creazione di “false strade”; e i sanguinamenti.

CERVICOCISTOPESSI

Le schede 821 e 1035 riportano i casi di due donne, entrambe di 57 anni, che sono state sottoposte ad intervento di cervicocistopessi in seguito al quale entrambe le pazienti hanno manifestato disturbi minzionali (incontinenza da urgenza).

La chirurgia è attualmente considerata il gold standard nel trattamento dell’incontinenza urinaria femminile. L’obiettivo, soprattutto nei casi di incontinenza urinaria da sforzo, è la creazione di un supporto a livello del collo vescicale, in modo da eliminare l'ipermobilità uretrale ed aumentare le resistenze a livello dell'uretra media. Sono descritti in letteratura oltre 200 diverse tipologie di interventi chirurgici per la correzione dell'incontinenza urinaria da sforzo, con percentuali di successo, assai variabili, tra il 40 ed il 95%.

La cervicocistopessi è una delle opzioni chirurgiche per la correzione dell’incontinenza urinaria. La più frequente complicanza intraoperatoria è data dal sanguinamento del plesso venoso retropubico: di solito viene controllato tramite compressione, elettrocoagulazione o posizionamento di suture emostatiche; in caso di emostatasi difficoltosa è consigliabile posizionare in sede un drenaggio da rimuovere dopo circa 48-72 ore. Il catetere vescicale viene lasciato normalmente in sede per 48 ore, dopodiché la paziente viene invitata a mingere spontaneamente. Per quanto concerne le complicanze post-operatorie, i disturbi di svuotamento si verificano nel 10% dei casi (2-27%) e sono secondari ad una ipercorrezione della giunzione uretro-vescicale; solamente nell'1% dei casi può instaurarsi una ritenzione urinaria cronica di difficile gestione. Un'instabilità detrusoriale de novo, anch'essa conseguente ad un'ostruzione uretrale metachirurgica, può manifestarsi nel 17% (0-20%) dei casi; tuttavia solo la metà di queste pazienti risulta sintomatica.

TORSIONE DEL FUNICOLO

La casistica comprende 4 casi di torsione testicolare ed esplica chiaramente la problematica diagnostica che sottende tale patologia, posto che in tre casi la diagnosi è risultata errata e nel quarto è risultata tardiva.

In particolare, la scheda 10 descrive il caso di un giovane di 17 anni che, in seguito all’insorgenza di dolore e tumefazione al testicolo sinistro, si rivolgeva ad un Pronto Soccorso ove veniva sottoposto a visita ed ecografia con diagnosi di orchite. Veniva quindi prescritta terapia farmacologica. Circa 3 settimane dopo veniva fatta diagnosi di torsione completa del funicolo, per cui il soggetto subiva la perdita del testicolo.

Anche il caso riportato nella scheda 428 riguarda un soggetto di anni 22 che si era rivolto ad un Pronto Soccorso per dolore e tumefazione al testicolo destro ed anche in questo caso veniva posta diagnosi di orchite; mentre la diagnosi, corretta, di torsione del funicolo veniva posta giorni dopo, quando ormai il testicolo era andato incontro a necrosi; anche in questo caso quindi conseguiva la perdita del testicolo destro.

Nel caso descritto nella scheda 70, invece, un soggetto di 25 anni che manifestava tumefazione e dolore al testicolo sinistro veniva sottoposto ad intervento chirurgico di orchiectomia. Ma qualche mese dopo, il soggetto presentava ancora una tumefazione scrotale nella stessa sede e, rivoltosi presso un’altra struttura, veniva sottoposto a nuovo intervento con diagnosi di carcinoma germinale. In esito al primo intervento, gli urologi non avevano richiesto l’esame istologico sul prelievo chirurgico.

La scheda 845, infine, illustra il caso di un soggetto di 14 anni che mostrava insorgenza improvvisa di dolenzia al testicolo sinistro e veniva tardivamente ricoverato torsione del funicolo che aveva già comportato la necrosi testicolare sinistra.

La casistica evidenzia come la torsione del funicolo spermatico sia una delle patologie urologiche a più alta incidenza di controversie per “medical malpractice”. Si tratta infatti di una forma morbosa in cui tanto più è precoce la diagnosi tanto maggiori sono le prospettive di “salvare” il testicolo.
La diagnosi è talora possibile con la sola visita (anamnesi ed esame obiettivo); altre volte possono fornire un valido ausilio esami strumentali (soprattutto l’ecografia e talora la scintigrafia); in altri casi, solo l’esplorazione chirurgica consente di pervenire alla diagnosi. Nel procedimento diagnostico differenziale tra le forme morbose che possono sottendere uno “scroto acuto” occorre ovviamente prendere in considerazione in prima istanza la torsione del funicolo spermatico, che rappresenta la condizione più temibile perché, se lasciata a sé, può portare alla perdita della gonade. E’ stato detto che uno “scroto acuto” in un adolescente va considerato come torsione testicolare fino a prova contraria (Schul, 1994). Però, poiché alcune forme acute non sono dovute a torsione e a volte il quadro clinico è discriminabile con specifiche tecniche diagnostiche (ecografia, color Doppler, scintigrafia), non è sempre tassativo esplorare chirurgicamente ogni “scroto acuto”. Di fatto, se la diagnosi si presta ad equivoci e se le indagini diagnostiche non forniscono chiari risultati, è opportuna la esplorazione chirurgica.
Al fine di esprimere un ponderato giudizio medico-legale, diventa inoltre determinante cercare di stabilire, in primo luogo, l’epoca di insorgenza della torsione, posto che a volte l’esordio della patologia è sottovalutato ed il paziente si presenta all’osservazione medica quando il quadro è già compromesso. Va ricordato, infatti, che la prognosi dipende dall’epoca di esordio della torsione e dalla precocità dell’intervento: di massima, i testicoli sottoposti a detorsione prima di 4 ore circa mostrano una buona ripresa funzionale; oltre questo intervallo di tempo l’organo va quasi sempre incontro ad atrofia (Albertazzi e Porena, 2003). In secondo luogo, occorre prendere in considerazione la procedura diagnostica, che, come già anticipato, deve essere tempestiva e deve comprendere un accurata anamnesi (di solito è negativa per traumi; da ricordare che uno “scroto acuto” da epididimite è eccezionale prima dei 18 anni di età), un dettagliato esame obiettivo (la palpazione del sacco scrotale è assai dolorosa e può evidenziare una orrizzontalizzazione o una inversione testicolare), un esame ecografico (l’eco-Doppler evidenzia l’interruzione del circolo venoso, mentre nelle infezioni si ha il fenomeno opposto, cioè una accelerazione del flusso). La diagnosi differenziale si propone con le infezioni (orchite, epididimite), i traumi (ematomi), talune neoplasie ad insorgenza acuta, l’infarto testicolare; a volte possono essere presenti uno strozzamento erniario o una appendicite acuta.